[Mẫu đơn số 1] <Mặt trước>

BẢNG KHÁM SỨC KHỎE QUA CÂU HỎI PHỔ BIẾN

□ Khám sức khỏe thông thường         □ Khám sức khỏe dành cho đối tượng trung niên

※ Đối tượng khám sức khỏe phải trả lời đầy đủ câu hỏi trong bảng này để có thể nhận được thông báo kết quả đánh giá độ nguy hiểm sức khỏe một cách chính xác.

Họ và tên người khám			Số CMND			Số điện thoại	Nhà
							Di động
□ Đối tượng gia nhập bảo hiểm sức khỏe □ Đối tượng thuộc diện được hưởng chi phí y tế					Địa chỉ E-mail
Địa chỉ	TP(tỉnh) Quận(TP.huyện) Phường(xã) Ấp Số nhà								Số hòm thư
									-

※ Bạn có đồng ý nhận thông tin về sức khỏe và thông tin hướng dẫn được cung cấp từ Tổng công ty bảo hiểm sức khỏe quốc dân hoặc Trạm y tế qua email hay bưu phẩm không?    Có □    Không □

※ Hạng mục câu hỏi liên quan đến tiền sử bệnh tật(mắc bệnh từ trước, lây từ gia đình)

※ Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây rồi điền dấu ‘○' vào nội dung có liên quan đến tình trạng hiện tại

1. Bạn đã từng được khám bệnh hoặc hiện tại bạn đang dùng thuốc để điều trị các chứng bệnh dưới đây chưa?

Tên bệnh	Chứng ngập máu (tê liệt)	Bệnh tim (nhồi máu cơ tim/chứng đau thắt ngực)	Cao huyết áp	Bệnh đái đường	Rối loạn mỡ máu	Lao phổi	Bệnh khác(bao gồm ung thư)
Đi khám hay chưa
Dùng thuốc điều trị hay không

2. Bố mẹ và trong số anh chị em ruột của bạn ,có ai bị tử vong do mắc phải một trong các chứng bệnh sau đây chưa?

Tên bệnh	Chứng ngập máu (tê liệt)	Bệnh tim (nhồi máu cơ tim/chứng đau thắt ngực)	Cao huyết áp	Bệnh đái đường	Rối loạn mỡ máu
Có

3. Bạn có mắc phải vi rút viêm gan siêu vi B hay không?    ①  Có        ②  Không     ③ Không biết

※Hạng mục câu hỏi liên quan đến hút thuốc

4. Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây và điền rõ nội dung liên quan đến tình trạng hiện tại của bản thân

4-1. Từ trước đến nay trong đời bạni, bạn đã từng hút thuốc lá trên 5 gói(100 điếu thuốc) bao giờ chưa?

① Không (☞ chuyển sang câu hỏi số 5).   ② Có, nhưng giờ đã cai thuốc  (☞ chuyển sang câu hỏi số 4-2)

③ Có , và hiện tại vẫn hút thuốc lá  (☞chuyển sang câu hỏi số 4-3)

4-2. Nếu trước đây bạn đã từng hút thuốc lá, nhưng hiện tại bạn đã cai thuốc rồi thì

Trước khi cai thuốc, bạn đã từng hút thuốc lá trong bao năm?	Tổng cộng năm
Trước khi cai thuốc lá, trung bình mỗi ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc?	điếu

4-3. Nếu hiện tại bạn vẫn đang hút thuốc lá thì

Bạn đã hút thuốc được bao nhiêu năm?	Tổng cộng năm
Trung bình mỗi ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc lá?	điếu

※ Hạng mục câu hỏi về uống rượu bia

5.  Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây và điền rõ nội dung liên quan đến tình trạng bản thân hiện tại.

5-1.  Trong một tuần trung bình bạn uống rượu trong mấy ngày?

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

5-2. Nếu có uống rượu trung bình bạn uống bao nhiêu 1 ngày(     ly(chén)).

(* Tính theo từng chén(ly) một không phân biệt loại rượu. Chú ý, 1 lon bia(355cc) bằng 1.6 ly(cốc) bia)

[Mẫu đơn số 1] <Mặt sau>

※ Hạng mục câu hỏi về hoạt động thể chất(vận động)

6. Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây rồi điền dấu ‘√' vào nội dung có liên quan đến tình trạng bản thân hiện tại trong suốt 1 tuần trước đây.

6-1. Trong suốt 1 tuần trước, bạn có vận động quá sức hơn so với ngày thường, mấy ngày trong tuần bạn tập thể dục trên 20 phút trong ngày?(Ví dụ: chạy bộ, thể hình, đi xe đạp với tốc độ nhanh, leo núi vvv)

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-2. Trong suốt 1 tuần trước,bạn có vận động vừa phải hơn so với ngày thường, mấy ngày trong tuần bạn tập thể dục trên 30 phút trong ngày?(ví dụ: đi bộ nhanh,chơi quần vợt tay đôi, đi xe đạp với tốc độ trung bình, nằm sấp người để dùng giẻ lau nhà vv)※ Ngoại trừ câu trả lời liên quan đến hoạt động thể chất 6-1

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-3. Trong suốt 1 tuần trước, tính cả trường hợp ít nhất mỗi ngày đi bộ khoảng 10 phút thì mấy ngày trong tuần bạn thường đi bộ trên 30 phút một ngày? (ví dụ: vận động đơn giản, bao gồm cả thời gian đi bộ khi đi làm và khi tan giờ,đi dạo vào thời gian rãnh rỗi)

※ Ngoại trừ câu trả lời liên quan đến hoạt động thể chất 6-1, 6-2

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

※ Hạng mục câu hỏi liên quan đến khả năng nhận thức (câu hỏi này chỉ dành cho đối tượng khám bệnh ở độ tuổi 66, 77 và 74)

(Nếu có người cùng gia đình đi cùng thì người đó có thể điền thay, trường hợp đi một mình thì bản thân phải tự điền vào)

7. Hãy so sánh với bản thân của thời điểm một năm trước đây, rồi điền dấu ‘O ' vào ô có nội dung liên quan đến tình trạng bản thân hiện tại

7-1. Bạn có nghĩ rằng trí nhớ của bản thân bị giảm sút so với bạn bè cùng trang lứa hay không?

① Không   ② Thỉnh thoảng(đôi khi)   ③ Thường xuyên(nhiều khi)

7-2. Bạn có nghĩ rằng trí nhớ của bản thân ngày càng kém đi so với năm trước hay không?

① Không   ② Thỉnh thoảng(đôi khi)   ③ Thường xuyên(nhiều khi)

7-3. Có lúc nào trí nhớ của bạn gặp vấn đề khi bạn đang xử lý một việc quan trọng hay không?

① Không   ② Thỉnh thoảng(đôi khi)  ③ Thường xuyên(nhiều khi)

7-4. Người khác có biết là trí nhớ của bạn đã bị giảm sút hay không?

① Không   ② Thỉnh thoảng(đôi khi)   ③ Thường xuyên(nhiều khi)

7-5. Bạn có nghĩ rằng gần đây bạn trở nên vụng về hơn so với trước đây trong mọi hoạt động sinh hoạt thường ngày hay không?

① Không   ② Thỉnh thoảng(đôi khi)  ③ Thường xuyên(nhiều khi)

※ Hạng mục câu hỏi liên quan đến tâm trạng(câu hỏi này chỉ dành cho đối tượng khám sức khỏe ở độ tuổi trung niên là người 40 tuổi)

8. Hãy trả lời về độ thường xuyên xảy ra như sau trong suốt một tuần trước đối với bản thân.

Trong suốt một tuần trước, tôi thường	Hầu như rất hiếm khi (1 ngày trong một tuần)	Thỉnh thoảng xảy ra (2 ngày trong một tuần)	Thường xảy ra (3~4 ngày trong một tuần)	Hầu như luôn xảy ra (trên 5 ngày trong một tuần)
8-1. Dần có cảm giác cô đơn và bị làm phiền bởi những việc vặt vãnh trong ngày thường.
8-2. Không muốn ăn uống, không có cảm giác ngon miệng
8-3. Cho dù có người giúp đỡ,nhưng khó có thể thoát khỏi tâm trạng u uất.
8-4. Thường xuyên sầu muộn, bi quan.

※  Trường hợp người khám là đối tượng 66 tuổi, hãy điền thêm mẫu đơn riêng biệt số 2 (bảng khám bệnh qua câu hỏi đối với người có tuổi dành cho người 66 tuổi)

210㎜×297㎜Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 2] <Mặt trước>

BẢNG KHÁM SỨC KHỎE BỔ SUNG DÀNH CHO NGƯỜI 66 TUỔI ĐỐI TƯỢNG TRUNG NIÊN

Họ và tên người khám			Số CMND			Số điện thoại	Nhà
							Di động
□ Đối tượng gia nhập bảo hiểm sức khỏe □ Đối tượng thuộc diện được hưởng chi phí y tế					Địa chỉ E-mail
Địa chỉ	TP(tỉnh) Quận(TP.huyện) Phường(xã) Ấp Số nhà								Số hòm thư
									-

※ Bạn có đồng ý nhận thông tin về sức khỏe và thông tin hướng dẫn được cung cấp từ Tổng công ty bảo hiểm sức khỏe quốc dân hoặc Trạm y tế qua email hay bưu phẩm không?

Có □    Không □

※Hạng mục câu hỏi về tiêm chủng phòng ngừa bệnh

1. Bạn có tiêm chủng phòng ngừa dịch cúm(bệnh cúm)hằng năm không ?    ① Có         ② Không

※ Hạng mục câu hỏi về năng lực thực hiện trong sinh hoạt hằng ngày

2. Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây rồi điền dấu ‘○' vào nội dung liên quan đến tình trạng bản thân hiện tại.

2-1. Nếu bữa ăn được bày ra, không cần sự giúp đỡ của người khác bạn có thể tự ăn một mình được hay không?  ?

①  Có      ② Không

2-2. Khi mặc áo quần, không cần sự giúp đỡ của người khác bạn có thể tự làm được hay không?

①  Có      ② Không

2-3. Khi đi tiểu, đại tiện, không cần sự giúp đỡ của người khác, bạn có thể tự làm được hay không?

①  Có      ② Không

2-4. Khi tắm rửa, không cần sự giúp đỡ của người khác bạn có thể tự làm được hay không?

①  Có      ② Không

2-5. Bạn có thể tự chuẩn bị nấu ăn mà không cần có sự giúp đỡ của người khác hay không?

①  Có      ② Không

2-6. Khi đi chợ, thăm xóm giềng, bệnh viện, cơ quan hành chính nhà nước bạn có thể tự ra ngoài và về đến nhà mà không cần có sự giúp đỡ của người khác?

①  Có      ② Không

[Mẫu đơn số 2] <Mặt sau>

※ Hạng mục câu hỏi về tình trạng và tâm trạng

3. Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây rồi điền dấu ‘○' vào nội dung liên quan đến tình trạng bản thân hiện tại

3-1. Dạo này bạn không có nhiều hứng thú với mọi hoạt động phải không?

①  Có      ② Không

3-2. Bạn có cảm giác rằng hiện tại mình là người vô dụng hay không?

①  Có      ② Không

3-3. Bạn có cảm giác rằng tình cảnh của mình không mang lại chút hy vọng gì cho tương lai hay không?

①  Có      ② Không

※ Hạng mục câu hỏi về vấn đề do té ngã và tiểu tiện

4. Đây là câu hỏi về vấn đề té ngã.Trong vòng 6 tháng trở lại đây bạn đã bị ngã lần nào chưa?

① Có       ② Không

5. Đây là câu hỏi về vấn đề tiểu tiện. Bạn có gặp trở ngại gì trong việc đi vệ sinh hoặc đái trong quần lần nào chưa?

① Có       ② Không

210㎜×297㎜Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 3] <Mặt trước>

BẢNG KHÁM SỨC KHỎE VÒM MIỆNG QUA CÂU HỎI

□ Khám sức khỏe thông thường         □ Khám sức khỏe dành cho đối tượng trung niên

Họ và tên người khám			Số CMND			Số điện thoại	Nhà
							Di động
□ Đối tượng gia nhập bảo hiểm sức khỏe □ Đối tượng thuộc diện được hưởng chi phí y tế					Địa chỉ E-mail
Địa chỉ	TP(tỉnh) Quận(TP.huyện) Phường(xã) Ấp Số nhà								Số hòm thư
									-

※ Bạn có đồng ý nhận thông tin về sức khỏe và thông tin hướng dẫn được cung cấp từ Tổng công ty bảo hiểm sức khỏe quốc dân hoặc Trạm y tế qua email hay bưu phẩm không?     Có □    Không □

※ Hạng mục câu hỏi về sử dụng y tế và nhận thức sức khỏe vòm miệng theo hướng chủ quan

1.Bạn đã từng đến phòng khám nha khoa 1 năm trước đây chưa?

① Có          ② Không         ③ Không nhớ

2.Bạn đã từng đi tẩy cao răng(cạo vết bẩn bám trên răng) 1 năm trước đây lần nào chưa?

① Có          ② Không         ③ Không nhớ

3.Bạn tự đánh giá như thế nào về hàm răng, nếu răng của bạn và về sức khỏe vòm miệng của bạn?

① Rất tốt	② Tốt	③ Trung bình

④ Kém	⑤ Rất kém

※ Hạng mục câu hỏi liên quan đến thói quen về sức khỏe vòm miệng(hút thuốc, đánh răng)

4. Bạn có hút thuốc không?

①Chưa hút lần nào   ② Hiện tại đang hút   ③ Trước đây có hút nhưng giờ đã cai thuốc

5. Bạn đã đánh răng bao nhiêu lần trong suốt cả ngày hôm qua?       (    )lần

6. Trong suốt 1 tuần trước, bạn thường dùng bàn chải đánh răng bao nhiêu lần trước khi đi ngủ?

①Luôn luôn dùng       ②Hầu như luôn dùng       ③Thỉnh thoảng có dùng     ④Tuyệt đối không dùng

7. Trong suốt 1 tuần trước, khi đánh răng, bạn thường dùng sợi tẩy răng và bàn chải đánh răng bào nhiêu lần?

①Luôn luôn dùng       ②Hầu như luôn dùng       ③Thỉnh thoảng có dùng     ④Tuyệt đối không dùng

⑤ Không hiểu từ sợi tẩy răng hay bàn chải đánh răng là gì cả

※ Hạng mục câu hỏi về triệu chứng của vòm miệng

8. Trong vòng 1 năm trở lại đây, răng của bạn có bị nhức hay bị đau nhói lần nào hay chưa?   ① Có          ② Không

9. Trong vòng 1 năm trở lại đây, nếu răng của bạn có bị đau hay chảy máu lần nào chưa?       ① Có         ② Không

10. Trong vòng 1 năm trở lại đây, bạn có bị đau lưỡi hoặc là bị đau nhói ở vòm miệng ở vùng má trong lần nào chưa?

① Có          ② Không

11. Trong vòng 1 năm trở lại đây, răng của bạn có phát ra mùi khó chịu hay không?           ① Có          ② Không

12. Trong vòng 1 năm trở lại đây, bạn đã từng thấy buốt khi ăn đồ lạnh hoặc khi đánh răng lần nào chưa?

① Có          ② Không

13. Trong vòng 1 năm trở lại đây, ở vùng xương cằm có phát ra âm thanh hoặc bị đau hoặc  khó mở miệng lần nào chưa?

① Có          ② Không

[Mẫu đơn số 3] <Mặt sau>

※ Hạng mục câu hỏi  về tình trạng chức năng vòm miệng dành cho trường hợp dùng răng giả, hãy mô tả rõ cảm giác khi đang dùng răng giả.

14. Hiện tại bạn có gặp bất tiện gì trong việc nhai nuốt thức ăn do vấn đề răng hoặc răng giả và vòm miệng?

① Rất bất tiện	② Bất tiện	③ Hơi bất tiện

④ Không bất tiện lắm            ⑤ Hoàn toàn không bất tiện

15. Hiện tại bạn có gặp bất tiện gì trong việc khó phát âm chính xác do vấn đề răng,răng giả và vòm miệng?

① Rất bất tiện	② Bất tiện	③ Hơi bất tiện

④ Không bất tiện lắm	⑤ Hoàn toàn không bất tiện

※ Hạng mục câu hỏi về trạng thái răng giả (câu hỏi này chỉ dành cho người đang sử dụng răng giả)

16. Khi nhai thức ăn hay khi nói, hàm răng giả của bạn có bị trật ra không?

① Có     ② Không

17. Bạn có bị đau ở đâu trong vòm miệng do răng giả hay không?           ① Có     ② Không

18. Trước khi đi ngủ, bạn có tháo hàm răng giả ra không?                 ① Có     ② Không

※ Bệnh tật liên quan đến sức khỏe vòm miệng

19. Hiện tại bạn có mắc bệnh đái đường hay không?      ① Có     ② Không    ③ Không biết

※ Hãy viết tùy thích về những thắc mắc hoặc những vấn đề muốn hỏi với bác sĩ nha khoa về triệu chứng đặc biệt của bệnh.

210㎜×297㎜Loại giấy thông thường và NCR 2P 60g/㎡

[Mẫu đơn số 4] <Mặt trước>

BẢNG KHÁM UNG THƯ QUA CÂU HỎI

□ Khám sức khỏe thông thường         □ Khám sức khỏe dành cho đối tượng trung niên

Họ và tên người khám			Số CMND			Số điện thoại	Nhà
							Di động
□ Đối tượng gia nhập bảo hiểm sức khỏe □ Đối tượng thuộc diện được hưởng chi phí y tế					Địa chỉ E-mail
Địa chỉ	TP(tỉnh) Quận(TP.huyện) Phường(xã) Ấp Số nhà								Số hòm thư
									-

※ Bạn có đồng ý nhận thông tin về sức khỏe và thông tin hướng dẫn được cung cấp từ Tổng công ty bảo hiểm sức khỏe quốc dân hoặc Trạm y tế qua email hay bưu phẩm không?      Có □    Không □

※ Hạng mục câu hỏi về khám ung thư (phổ biến)

※ `Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây rồi điền dấu ‘○' vào nội dung liên quan đến tình trạng bản thân hiện tại

1. Hiện tại trong số các bộ phận cơ thể bạn có phát sinh triệu chứng nào gây bất tiện không?

① Có(Triệu chứng:                                   )     ② Không

2. Trong khoảng 6 tháng gần đây nhất, bạn có bị sụt cân trên 5 kg mặc dù không có lý do gì đặc biệt gì hay không?

① Không     ② Xuống cân (             kg)

3. Bản thân hay bố mẹ, trong số anh chị em, con cái hiện tại hay trước đây có ai mắc bệnh ung thư không?

Chủng loại ung thư	Không có	Không biết	Có (có thể chọn 2 lựa chọn cùng lúc)
			Bản thân	Bố mẹ	Anh em	Chị em	Con cái
Ung thư bao tử
Ung thư vú
Ung thư ruột kết
Ung thư gan
Ung thư cổ tử cung
Bệnh khác (ung thư )

4. Bạn đã từng đi kiểm tra các bệnh sau đây lần nào chưa?

Tên bệnh kiểm tra		Thời kỳ kiểm tra
		Trên 10 năm và chưa lần nào	Dưới 1 năm	Trên 1 năm1~dưới 2 năm	Trên 2 năm ~ dưới 10 năm
Ung thư bao tử	Kiểm tra đường tiêu hóa (chụp phim X-quang về bao tử)
	Nội soi vùng bao từ
Ung thư vú	Chụp ảnh X-quang vùng vú
Ung thư ruột kết	Kiểm tra máu lẫn trong phân (kiểm tra đại tiện)
	Kiểm tra chụp ảnh kép về ruột kết (chụp phim X-quang về ruột kết)
	Nội soi ruột kết
Ung thư cổ tử cung	Kiểm tra tế bào cổ tử cung
Ung thư gan	Chụp siêu âm gan	Chưa lần nào	Trong vòng 6 tháng	Từ 6 tháng đến cỡ 1 năm	1 năm trước đó

[Mẫu đơn số 4] <Mặt sau>

※ Hạng mục câu hỏi về ung thư bao tử, ung thư ruột kết, ung thư gan

※ Hãy đánh dấu ‘O' vào những ô liên quan.

5. Trước đây và hiện tại, bạn đã từng bao giờ kiểm tra bệnh về bao tử chưa?

Tên bệnh	Chứng loét bao tử	Bao tử bị teo lại-viêm bao tử	Biến thể của niêm mạc bao tử	Khối u bao tử	Bệnh khác	Không có
Có bệnh hay không

6. Trước đây và hiện tại, bạn đã từng bao giờ kiểm tra bệnh về hậu môn. ruột kết chưa?

Tên bệnh	Bướu ở ruột kết(polip)	Viêm do loét ruột kết	Bệnh Crohn(viêm ruột kết mãn tính)	Bệnh trĩ(trĩ. nứt hậu môn)	Bệnh khác	Không có
Có bệnh hay không

7. Bạn có bị bệnh gan không?

Tên bệnh	Người nhiễm vi rút viêm gan siêu vi B	Viêm gan siêu vi B mãn tính	Viêm gan siêu vi C mãn tính	Xơ gan	Bệnh khác	Không có
Có bệnh hay không

※ Hạng mục câu hỏi về ung thư vú và ung thư cổ tử cung (câu hỏi này chỉ dành cho phụ nữ)

8. Bạn có kinh nguyệt từ khi nào?

①         Tuổi      ② Chưa có kinh nguyệt

9. Hiện tại tình trạng kinh nguyệt của bạn như thế nào?

① Vẫn có kinh nguyệt             ② Đã mổ lấy tử cung

③ Mãn kinh  (Tuổi mãn kinh :          tuổi)

10. Sau khi mãn kinh, để giảm nhẹ cơn đau do triệu chứng mang lại, hiện tại và trước đây bạn đã từng uống thuốc điều chỉnh hóc môn lần nào chưa?

① Chưa lần nào uống thuốc điều chỉnh hóc môn      ② Uống thuốc dưới 2 năm

③ Uống thuốc trên 2 năm ~ dưới 5 năm             ④ Uống thuốc trên 5 năm    ⑤ Không biết

11. Bạn đã sinh bao nhiêu đứa con rồi?

① 1 đứa con      ② trên 2 đứa con     ③ chưa sinh lần nào

12. Bạn có cho con bú sữa mẹ không và thời gian cho con bú là bao lâu?

① dưới 6 tháng    ② 6 tháng ~dưới 1 năm   ③ trên 1 năm   ④ chưa cho con bú lần nào

13. Bạn đã từng bị chẩn đoán phát hiện khối u lành tính ở vú chưa?

(khối u lành tính không có nghĩa là khối u ác tính gây ung thư mà chỉ là khối u thông thường)

① Có             ② Không            ③ Không biết

14. Trước đây và hiện tại, bạn đã và đang uống thuốc tránh thai lần nào chưa?

① Chưa uống thuốc tránh thai lần nào cả      ② Sử dụng dưới 1 năm

③ Sử dụng trên 1 năm                      ④ Không biết

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 7] <chỉnh sửa 2011.12.27><Mặt trước>

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE THÔNG THƯỜNG (KHÁM ĐỢT 1)

Họ tên

Số CMND

- 1(2)******

Tên(biệt hiệu)nơi kinh doanh

Ngày khám sức khỏe

Năm    tháng     ngày

Nơi khám sức khỏe

□ Bệnh viện      □ Hiện trường

Chẩn đoán

Tiền sử bệnh tật

Khám hay không khám

Vết thương bên ngoài và di chứng

Điều trị bằng thuốc hay không

Thói quen sinh hoạt

Trạng thái thông thường

Mục tiêu khám bệnh

Hạng mục kiểm tra

Kết quả

Chỉ số tham khảo

Phân

biệt

Bình thường loại A(sức khỏe tốt)

Bình thường loại B(cảnh báo)

(không có vấn đề gì với sức khỏe tuy nhiên cần thiết phải quản lý bản thân và điều khiển phòng tránh)

Kiểm

tra

đo

lường

Béo phì

Chiều cao

㎝

Cân nặng

㎏

Chu vi vòng eo

㎝

Nam dứới 90/nữ dưới 85

-

Chỉ số khối lượng cơ thể

kg/m2

18.5-24.9

Dưới 18.5 / 25-29.9

Thị lực

Thị lực(trái/phải)

/

Thính giác

Thính giác(trái/phải)

/

Cao huyết áp

Cao huyết áp(tối đa/tối thiểu)

/    mmHg

Dưới 120 / Dưới 80

120-139 / 80-89

Kiểm tra nước tiểu

Bệnh thận

Lượng protein trong nước tiểu

Âm tính

Dương tính nhẹ±

Kiểm tra

máu

Thiếu máu

Hemoglobin

g/dL

Nam:13-16.5

Nữ :12-15.5

Nam::12-12.9

Nữ :10-11.9

Bệnh đái đường

Lượng đường trong máu khi bụng rỗng

mg/dL

Dưới 100

100-125

Cao huyết áp,

rối loạn mỡ máu,

xơ cứng động mạch

Tổng lượng cholesterol

mg/dL

Dưới 200

200-239

HDL-cholesterol

mg/dL

Trên 60

40-59

Chất béo trung tính

mg/dL

Dưới 150

150-199

LDL- cholesterol

mg/dL

Dưới 130

130-159

Bệnh thận mãn tính

Huyết thanh creatinine

mg/dL

Từ 1.5 trở  xuống

-

Tỷ lệ lọc cầu thận (e-GFR)

mL/min/1.73m2

Trên 60

Bệnh lá gan

AST(SGOT)

U/L

Từ 40 trở  xuống

41-50

ALT(SGPT)

U/L

Từ 35 trở  xuống

36-45

Gamma -GTP(γ-GTP)

U/L

Nam:11-63,Nữ :8-35

Nam:64-77,Nữ :36-45

Kiểm tra

chup ảnh

Lao phổi, bệnh về vú

Chụp X-quang bức xạ vú

Bình thường, không hoạt động

-

Chỉ định và đánh giá

Nhận định

□ Bình thường loại A □ Bình thường loại B □ Nghi ngờ bệnh thông thường □ Nghi ngờ bệnh cao huyết áp và bệnh đái đường(đối tượng khám đợt 2) □ Người có bệnh

Ngày nhận định

Ngày    tháng    năm

Bác sĩ khám

Số cấp bằng

Tên bác sĩ

(Ký tên)

※ Đối với người được bác sĩ chẩn đoán nghi ngờ mắc bệnh cao huyết áp và bệnh đái đường ở buối khám sức khỏe  đợt 1, trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận thông báo nên tiến hành khám sức khỏe đợt 2(cho đến tháng 1 năm sau)

※ Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra sức khỏe thì thay bằng Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và có thể sử dụng phiếu thông báo kết quả này để nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại bệnh thông qua khám sức khỏe cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường), nên lập tức yêu cầu bác sĩ tư vấn ngay.

※ Chỉ số tham khảo kết quả kiểm tra máu ( bình thường loại A và bình thường loại B) có thể khác nhau tùy theo từng phương pháp kiểm tra của từng đơn vị khám.

※ Những người nhận kết quả kiểm tra chụp X quang vùng ngực có nghi vấn bị lao phổi (người bị nghi vấn lao phổi) cần đến các bệnh viện hay phòng khám nơi gần nhất trong thời gian nhanh nhất để nhận được chẩn đoán chính xác hơn.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm    tháng     ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 7] <Mặt sau>

KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NGUY HIỂM SỨC KHỎE

Độ nguy hiểm sức khỏe theo từng bệnh
Tìm hiểu nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Điều chỉnh nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Trở ngại về chức năng nhận thức ( 70 tuổi và 74 tuổi)	□Không có ý kiến đặc biệt(Điểm của câu hỏi số 7 trong bảng câu hỏi này là 0-3 điểm) □Cần tìm hiểu và tư vấn bổ sung ở buổi khám sức khỏe đợt 2(Điểm của câu hỏi số 7 trong bảng câu hỏi này là 4-10) (※ Tiêu chuẩn tính điểm - ① Không : 0 điểm, ②Thỉnh thoảng (đôi chút) : 1 điểm , ③Thường xuyên (nhiều lần) : 2 điểm)

※ Bản đánh giá độ nguy hiểm cúa sức khỏe này được căn cứ theo những chi tiết mà người khám sức khỏe điền trong bảng câu hỏi khám sức khỏe này kèm theo kết quả khám sức khỏe để dự đoán loại bệnh có nguy cơ mắc bệnh cũng như tình trạng sức khỏe hiện tại nhằm làm giảm độ nguy hiểm cho sức khỏe và đồng thời để cải thiện sức khỏe cho người khám.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu 2 của đơn số 7]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE THÔNG THƯỜNG CÓ HỖ TRỢ Y TẾ(KHÁM ĐỢT 1)

Họ tên

Số CMND

- 1(2)******

Tên cơ quan bảo đảm(kí hiệu)

Ngày khám sức khỏe

Năm    tháng     ngày

Nơi khám sức khỏe

□ Bệnh viện      □ Hiện trường

Chẩn đoán

Tiền sử bệnh tật

Khám hay không khám

Vết thương bên ngoài và di chứng

Điều trị bằng thuốc hay không

Thói quen sinh hoạt

Trạng thái thông thường

Mục tiêu khám bệnh

Hạng mục kiểm tra

Kết quả

Chỉ số tham khảo

Phân

biệt

Bình thường loại A(sức khỏe tốt)

Bình thường loại B(cảnh báo)

(không có vấn đề gì với sức khỏe tuy nhiên cần thiết phải quản lý bản thân và điều khiển phòng tránh)

Kiểm

tra

đo

lường

Béo phì

Chiều cao

㎝

Cân nặng

㎏

Chu vi vòng eo

㎝

Nam dứới 90/nữ dưới 85

-

Chỉ số khối lượng cơ thể

kg/m2

18.5-24.9

Dưới 18.5 / 25-29.9

Thị lực

Thị lực(trái/phải)

/

Thính giác

Thính giác(trái/phải)

/

Cao huyết áp

Cao huyết áp(tối đa/tối thiểu)

/    mmHg

Dưới 120 / Dưới 80

120-139 / 80-89

Kiểm tra nước tiểu

Bệnh thận

Lượng protein trong nước tiểu

Âm tính

Dương tính nhẹ±

Kiểm tra

máu

Thiếu máu

Hemoglobin

g/dL

Nam:13-16.5

Nữ :12-15.5

Nam::12-12.9

Nữ :10-11.9

Bệnh đái đường

Lượng đường trong máu khi bụng rỗng

mg/dL

Dưới 100

100-125

Cao huyết áp,

rối loạn mỡ máu,

xơ cứng động mạch

Tổng lượng cholesterol

mg/dL

Dưới 200

200-239

HDL-cholesterol

mg/dL

Trên 60

40-59

Chất béo trung tính

mg/dL

Dưới 150

150-199

LDL- cholesterol

mg/dL

Dưới 130

130-159

Bệnh thận mãn tính

Huyết thanh creatinine

mg/dL

Từ 1.5 trở  xuống

-

Tỷ lệ lọc cầu thận (e-GFR)

mL/min/1.73m2

Trên 60

Bệnh lá gan

AST(SGOT)

U/L

Từ 40 trở  xuống

41-50

ALT(SGPT)

U/L

Từ 35 trở  xuống

36-45

Gamma -GTP(γ-GTP)

U/L

Nam:11-63,Nữ :8-35

Nam:64-77,Nữ :36-45

Kiểm tra

chup ảnh

Lao phổi, bệnh về vú

Chụp X-quang bức xạ vú

Bình thường, không hoạt động

-

Chỉ định và đánh giá

Nhận định

□ Bình thường loại A □ Bình thường loại B □ Nghi ngờ bệnh thông thường □ Nghi ngờ bệnh cao huyết áp và bệnh đái đường(đối tượng khám đợt 2) □ Bệnh nhân bị bệnh

Ngày nhận định

Ngày    tháng    năm

Bác sĩ khám

Số cấp bằng

Tên bác sĩ

(Ký tên)

※ Đối với người được bác sĩ chẩn đoán nghi ngờ mắc bệnh cao huyết áp và bệnh đái đường ở buối khám sức khỏe  đợt 1, trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận thông báo nên tiến hành khám sức khỏe đợt 2(cho đến tháng 1 năm sau)

※ Trường hợp kết quả kiểm tra sức khỏe cần trợ cấp y tế thì phải nhận điều trị theo thủ tục trợ cấp bảo hiểm của điều 3 của "Thông tư hướng dẫn thực hiện Luật trợ cấp bảo hiểm", đối tượng được áp dụng cơ quan trợ cấp y tế tự chọn thì trước hết phải nhận điều trị tại cơ quan điều trị mà người đó đã chọn.

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại bệnh thông qua khám sức khỏe cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường), nên lập tức yêu cầu bác sĩ tư vấn ngay.

※ Chỉ số tham khảo kết quả kiểm tra máu (bình thường loại A và bình thường loại B) có thể khác nhau tùy theo từng phương pháp kiểm tra của từng đơn vị khám.

※ Những người nhận kết quả kiểm tra chụp X quang vùng ngực có nghi vấn bị lao phổi (người bị nghi vấn lao phổi) cần đến các bệnh viện hay phòng khám nơi gần nhất trong thời gian nhanh nhất để nhận được chẩn đoán chính xác hơn.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm    tháng     ngày

Kí hiệu cơ quan trợ cấp y tế (kí hiệu)		Tên đơn vị khám

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu 2 của đơn số 7] <Mặt sau>

KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NGUY HIỂM SỨC KHỎE

Độ nguy hiểm sức khỏe theo từng bệnh
Tìm hiểu nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Điều chỉnh nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Trở ngại về chức năng nhận thức ( 70 tuổi và 74 tuổi)	□Không có ý kiến đặc biệt(Điểm của câu hỏi số 7 trong bảng câu hỏi này là 0-3 điểm) □Cần tìm hiểu và tư vấn bổ sung ở buổi khám sức khỏe đợt 2(Điểm của câu hỏi số 7 trong bảng câu hỏi này là 4-10) (※ Tiêu chuẩn tính điểm - ① Không : 0 điểm, ②Thỉnh thoảng (đôi chút) : 1 điểm , ③Thường xuyên (nhiều lần) : 2 điểm)

※ Bản đánh giá độ nguy hiểm cúa sức khỏe này được căn cứ theo những chi tiết mà người khám sức khỏe điền trong bảng câu hỏi khám sức khỏe này kèm theo kết quả khám sức khỏe để dự đoán loại bệnh có nguy cơ mắc bệnh cũng như tình trạng sức khỏe hiện tại nhằm làm giảm độ nguy hiểm cho sức khỏe và đồng thời để cải thiện sức khỏe cho người khám.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 8]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE THÔNG THƯỜNG (KHÁM ĐỢT 2)

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******
Ngày khám sức khỏe	Ngày tháng năm	Nơi khám sức khỏe	□ Bệnh viện □ Hiện trường

Kết quả khám đợt 2 về bệnh đái đường, cao huyết áp và trở ngại về chức năng nhận thức

Phân biệt

□ Bệnh đái đường

□ Cao huyết áp

Kết quả kiểm tra

Lượng đường trong máu khi bụng rỗng          mg/dl

Huyết áp đo được :      mmHg

Chỉ số tham khảo kết quả kiểm tra

Bình thường

Trở ngại về đường trong máu khi bụng đói

Bệnh đái đường

Bình thường

Giai đoạn trước cao huyết áp

Cao huyết áp

Dưới 100

100 ~ 125

trên 126

Tâm thu dưới 80 và tâm trương dưới 120

Tâm thu 80 ~ 89 và tâm trương 120 ~ 139

Tâm thu trên 90 và tâm trương trên 140

Kế hoạch điều trị

□ Kiểm tra lại vào đợt khám sức khỏe lần sau

□ Sau khi điều chỉnh vận động và chế độ ăn khoảng 2-3 tháng, đến tái khám

□ Cần thiết phải điều trị bằng thuốc

□ Kiểm tra lại vào đợt khám sức khỏe lần sau

□ Sau khi điều chỉnh vận động và bữa ăn khoảng 2-3 tháng, đến tái khám

□ Cần thiết phải điều trị bằng thuốc

Trở ngại về chức năng nhận thức

( 70 tuổi và  74 tuổi)

□ Không có ý kiến đặc biệt gì(0-5 điểm)

□ Chức năng nhận thức ở mức độ thấp(6-30 điểm, cần thiết phải đươc điều trị và tư vấn bổ sung)

Chi tiết khuyến cáo tổng hợp

Nhận định bệnh đái đường

□ Bình thường  □Trở ngại về lượng đường trong máu khi bụng đói  □ Bệnh đái đuờng

Ngày nhận định

Ngày   tháng   năm

Bác sĩ khám

Số cấp bằng

nhận định bệnh cao huyết áp

□ Bình thường  □ Giai đoạn trước khi mắc bệnh cao huyết áp □ Bệnh cao huyết áp

Tên bác sĩ

(Ký tên)

※  Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra sức khỏe thì thay bằng Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và có thể sử dụng phiếu thông báo kết quả này để nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại bệnh thông qua khám sức khỏe cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường), nên lập tức yêu cầu tư vấn với bác sĩ ngay.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm    tháng     ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu 2 của  đơn số 8]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE THÔNG THƯỜNG CÓ HỖ TRỢ Y TẾ(KHÁM ĐỢT 2)

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******	Tên cơ quan bảo đảm ( Kí hiệu)
Ngày khám sức khỏe	Ngày tháng năm	Nơi khám sức khỏe	□ Bệnh viện □ Hiện trường

Kết quả khám đợt 2 về bệnh đái đường, cao huyết áp và trở ngại về chức năng nhận thức

Phân biệt

□ Bệnh đái đường

□ Cao huyết áp

Kết quả kiểm tra

Lượng đường trong máu khi bụng rỗng          mg/dl

Huyết áp đo được :      mmHg

Chỉ số tham khảo kết quả kiểm tra

Bình thường

Trở ngại về đường trong máu khi bụng đói

Bệnh đái đường

Bình thường

Giai đoạn trước cao huyết áp

Cao huyết áp

Dưới 100

100 ~ 125

trên 126

Tâm thu dưới 80 và tâm trương dưới 120

Tâm thu 80 ~ 89 và tâm trương 120 ~ 139

Tâm thu trên 90 và tâm trương trên 140

Kế hoạch điều trị

□ Kiểm tra lại vào đợt khám sức khỏe lần sau

□ Sau khi điều chỉnh vận động và chế độ ăn khoảng 2-3 tháng, đến tái khám

□ Cần thiết phải điều trị bằng thuốc

□ Kiểm tra lại vào đợt khám sức khỏe lần sau

□ Sau khi điều chỉnh vận động và bữa ăn khoảng 2-3 tháng, đến tái khám

□ Cần thiết phải điều trị bằng thuốc

Trở ngại về chức năng nhận thức

( 70 tuổi và  74 tuổi)

□ Không có ý kiến đặc biệt gì(0-5 điểm)

□ Chức năng nhận thức ở mức độ thấp(6-30 điểm, cần thiết phải đươc điều trị và tư vấn bổ sung)

Chi tiết khuyến cáo tổng hợp

Nhận định bệnh đái đường

□ Bình thường  □Trở ngại về lượng đường trong máu khi bụng đói  □ Bệnh đái đuờng

Ngày nhận định

Ngày   tháng   năm

Bác sĩ khám

Số cấp bằng

nhận định bệnh cao huyết áp

□ Bình thường  □ Giai đoạn trước khi mắc bệnh cao huyết áp □ Bệnh cao huyết áp

Tên bác sĩ

(Ký tên)

※ Trường hợp kết quả kiểm tra sức khỏe cần trợ cấp y tế thì phải nhận điều trị theo thủ tục trợ cấp bảo hiểm của điều 3 của "Thông tư hướng dẫn thực hiện Luật trợ cấp bảo hiểm", đối tượng được áp dụng cơ quan trợ cấp y tế tự chọn thì trước hết phải nhận điều trị tại cơ quan điều trị mà người đó đã chọn.

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại bệnh thông qua khám sức khỏe cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường), nên lập tức yêu cầu tư vấn với bác sĩ ngay.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm    tháng     ngày

Kí hiệu cơ quan trợ cấp y tế ( kí hiệu)		Tên đơn vị khám

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 9] <Mặt trước>

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE DÀNH CHO LỨA TUỔI TRUNG NIÊN(KHÁM ĐỢT 1,40 TUỔI)

Họ tên

Số CMND

- 1(2)******

Tên(biệt hiệu)nơi kinh doanh

Ngày khám sức khỏe

Năm    tháng     ngày

Nơi khám sức khỏe

□ Bệnh viện      □ Hiện trường

Chẩn đoán

Tiền sử bệnh tật

Khám hay không khám

Vết thương bên ngoài và di chứng

Điều trị bằng thuốc hay không

Thói quen sinh hoạt

Trạng thái thông thường

Mục tiêu khám bệnh

Hạng mục kiểm tra

Kết quả

Chỉ số tham khảo

Chỉ số tham khảo

Bình thường loại A(sức khỏe tốt)

Bình thường loại B(cảnh báo)

(không có vấn đề gì với sức khỏe tuy nhiên cần thiết phải quản lý bản thân và điều khiển phòng tránh)

Kiểm

tra

đo

lường

Béo phì

Chiều cao

㎝

Cân nặng

㎏

Lưng(chu vi)

㎝

Nam dứới 90/nữ dưới 85

-

Chỉ số khối lượng cơ thể

kg/m2

18.5-24.9

Dưới 18.5 / 25-29.9

Thị lực

Thị lực(trái/phải)

/

Thính giác

Thính giác(trái/phải)

/

Cao huyết áp

Cao huyết áp(tối đa/tối thiểu)

/    mmHg

Dưới 120 / Dưới 80

120-139 / 80-89

Kiểm tra nước tiểu

Bệnh thận

Lượng protein trong nước tiểu

Âm tính

Dương tính nhẹ ±

Kiểm tra

máu

Thiếu máu

Hemoglobin

g/dL

Nam:13-16.5

Nữ :12-15.5

Nam::12-12.9

Nữ :10-11.9

Bệnh đái đường

Lượng đường trong máu khi bụng rỗng

mg/dL

Dưới 100

100-125

Cao huyết áp,

rối loạn mỡ máu,

xơ cứng động mạch

Tổng lượng cholesterol

mg/dL

Dưới 200

200-239

HDL-cholesterol

mg/dL

Trên 60

40-59

Chất béo trung tính

mg/dL

Dưới 150

150-199

LDL- cholesterol

mg/dL

Dưới 130

130-159

Bệnh thận mãn tính

Huyết thanh creatinine

mg/dL

Từ 1.5 trở  xuống

-

Tỷ lệ lọc cầu thận (e-GFR)

mL/min/1.73m2

Trên 60

Bệnh lá gan

AST(SGOT)

U/L

Từ 40 trở  xuống

41-50

ALT(SGPT)

U/L

Từ 35 trở  xuống

36-45

Gamma -GTP(γ-GTP)

U/L

Nam:11-63,Nữ :8-35

Nam:64-77,Nữ :36-45

Viêm gan

siêu vi B

Bề mặt kháng nguyên

Thông thường

Âm tính(-)

Dương tính (+)

Chi tiết

Bề mặt thể kháng

Thông thường

Dương tính (+)

Âm tính(-)

mIU/mL

Chi tiết : trên 10

-

Chi tiết

Kết quả kiểm tra

Người nhiễm vi khuẩn, người miễn dịch, đối tượng tiêm chủng

Kiểm tra

chup ảnh

Lao phổi, bệnh về vú

Chụp  X-quang bức xạ vú

Bình thường, không hoạt động

-

Chỉ định và đánh giá

Nhận định

□ Bình thường loại A □ Bình thường loại B □ Nghi ngờ bệnh thông thường □ Nghi ngờ bệnh cao huyết áp và bệnh đái đường(đối tượng khám đợt 2) □ Bệnh nhân bị bệnh

Ngày nhận định

Ngày     tháng     năm

Bác sĩ khám

Số cấp bằng

Tên bác sĩ

(Ký tên)

※ Các đối tượng chẩn đoán đợt 2 phải đi khám và nhận sự tư vấn của bác sĩ về kết quả đánh giá mức độ nguy hiểm sức khỏe trong vòng 30 ngày ( đến cuối tháng 1 năm sau)  kể từ ngày thông báo, không liên quan đến kết quả chẩn đoán đợt 1.

※  Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra sức khỏe thì thay bằng Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và có thể sử dụng phiếu thông báo kết quả này để nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại bệnh thông qua khám sức khỏe cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường), nên lập tức yêu cầu bác sĩ tư vấn ngay.

※ Chỉ số tham khảo kết quả kiểm tra máu (bình thường loại A và bình thường loại B) có thể khác nhau tùy theo từng phương pháp kiểm tra của từng đơn vị khám.

※ Những người nhận kết quả kiểm tra chụp X quang vùng ngực có nghi vấn bị lao phổi (người bị nghi vấn lao phổi) cần đến các bệnh viện hay phòng khám nơi gần nhất trong thời gian nhanh nhất để nhận được chẩn đoán chính xác hơn.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm    tháng     ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 9] <Mặt sau>

Độ nguy hiểm sức khỏe theo từng bệnh
Tìm hiểu nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Điều chỉnh nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Trạng thái tâm trạng gần đây	□Không có ý kiến đặc biệt □Cần tìm hiểu và tư vấn bổ sung ở buổi khám sức khỏe đợt 2
Nhận định tổng hợp

※ Khi khám sức khỏe đợt 2, có thể được nghe giải thích cụ thể về bản kết quả đánh giá này từ bác sĩ.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 10] <Mặt trước>

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE DÀNH CHO LỨA TUỔI TRUNG NIÊN(KHÁM ĐỢT 1,  66 TUỔI)

Họ tên									Số CMND			- 1(2)******					Tên(biệt hiệu)nơi kinh doanh
Ngày khám sức khỏe			Năm tháng ngày										Nơi khám sức khỏe			□ Bệnh viện □ Hiện trường
Chẩn đoán	Tiền sử bệnh tật						Khám hay không khám													Vết thương bên ngoài và di chứng
			Điều trị bằng thuốc hay không
	Thói quen sinh hoạt												Trạng thái thông thường
	Hạng mục kiểm tra			Kết quả							Chỉ số tham khảo
Mục tiêu khám bệnh
																Bình thường loại A(sức khỏe tốt)			Bình thường loại B(cảnh báo) (không có vấn đề gì với sức khỏe tuy nhiên cần thiết phải quản lý bản thân và điều khiển phòng tránh)
Kiểm tra đo lường	Béo phì			Chiều cao							㎝
				Cân nặng							㎏
				Lưng(chu vi)							㎝					Nam dứới 90/nữ dưới 85			-
				Chỉ số khối lượng cơ thể							kg/m2					18.5-24.9			Dưới 18.5 / 25-29.9
	Thị lực			Thị lực(trái/phải)							/
	Thính giác			Thính giác(trái/phải)							/
	Cao huyết áp			Cao huyết áp(tối đa/tối thiểu)							/ mmHg					Dưới 120 / Dưới 80			120-139 / 80-89
Kiểm tra chức năng cơ thể người cao tuổi	Té ngã			Chức năng chi dưới(đứng dậy đi cỡ 3m rồi quay về ngồi xuống)							Giây Trở ngại khi đi đứng(Có/Không)					Dưới 10 giây			11-19 giây
				Thẳng đứng		Trạng thái khi nhắm mắt					Giây					Trên 15 giây			6-14 giây
						Trạng thái khi mở mắt					Giây					Trên 20 giây			10-19 giây
Kiểm tra nước tiểu	Bệnh thận			Lượng protein trong nước tiểu												Âm tính			Dương tính nhẹ±
Kiểm tra máu	Thiếu máu			Hemoglobin							g/dL					Nam:13-16.5 Nữ :12-15.5			Nam::12-12.9 Nữ :10-11.9
	Bệnh đái đường			Lượng đường trong máu khi bụng rỗng							mg/dL					Dưới 100			100-125
	Cao huyết áp, rối loạn mỡ máu, xơ cứng động mạch			Tổng lượng cholesterol							mg/dL					Dưới 200			200-239
				HDL-cholesterol							mg/dL					Trên 60			40-59
				Chất béo trung tính							mg/dL					Dưới 150			150-199
				LDL- cholesterol							mg/dL					Dưới 130			130-159
	Bệnh thận mãn tính			Huyết thanh creatinine							mg/dL					Từ 1.5 trở xuống			-
				Tỷ lệ lọc cầu thận (e-GFR)							mL/min/1.73m2					Trên 60
	Bệnh lá gan			AST(SGOT)							U/L					Từ 40 trở xuống			41-50
				ALT(SGPT)							U/L					Từ 35 trở xuống			36-45
				Gamma -GTP(γ-GTP)							U/L					Nam:11-63,Nữ :8-35			Nam:64-77,Nữ :36-45
Kiểm tra chup ảnh	Lao phổi, bệnh về vú			Chụp X-quang bức xạ vú												Bình thường, không hoạt động			-
	Chứng loãng xương			Kiểm tra mật độ xương												T-score - trên 1.0, vượt quá 120mg/㎤			T-score -Dưới 1.0 ~ -vượt quá 2.5, vượt quá 120mg/㎤
Chỉ định và đánh giá
Nhận định	□ Bình thường loại A □ Bình thường loại B □ Nghi ngờ bệnh thông thường □ Nghi ngờ bệnh cao huyết áp và bệnh đái đường(đối tượng khám đợt 2) □ Bệnh nhân bị bệnh													Ngày Nhận định				Ngày tháng năm
														Bác sĩ khám	Số cấp bằng
															Tên bác sĩ			(Ký tên)

※ Các đối tượng chẩn đoán đợt 2 phải đi khám và nhận sự tư vấn của bác sĩ về kết quả đánh giá mức độ nguy hiểm sức khỏe trong vòng 30 ngày ( đến cuối tháng 1 năm sau)  kể từ ngày thông báo, không liên quan đến kết quả chẩn đoán đợt 1.

※  Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra sức khỏe thì thay bằng Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và có thể sử dụng phiếu thông báo kết quả này để nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại bệnh thông qua khám sức khỏe cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường), nên lập tức yêu cầu bác sĩ tư vấn ngay.

※ Chỉ số tham khảo kết quả kiểm tra máu (bình thường loại A và bình thường loại B) có thể khác nhau tùy theo từng phương pháp kiểm tra của từng đơn vị khám.

※ Những người nhận kết quả kiểm tra chụp X quang vùng ngực có nghi vấn bị lao phổi (người bị nghi vấn lao phổi) cần đến các bệnh viện hay phòng khám nơi gần nhất trong thời gian nhanh nhất để nhận được chẩn đoán chính xác hơn.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

Năm     tháng     ngày

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 10] <Mặt sau>

Độ nguy hiểm sức khỏe theo từng bệnh
Tìm hiểu nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Điều chỉnh nguyên nhân gây nguy hiểm cho sức khỏe
Kết quả kiểm tra trạng thái tâm trạng gần đây và trở ngại về chức năng nhận thức	Trạng thái tâm trạng gần đây	□ Không có ý kiến đặc biệt (trưởng hợp khi trả lời ‘không' ở 3 câu hỏi của câu 3 trong bảng câu hỏi) □ Cần tìm hiểu và tư vấn bổ sung ở buổi khám sức khỏe đợt 2 (trưởng hợp trong số 3 câu hỏi của câu hỏi số 3 của bảng câu hỏi này, có một câu được trả lời là ‘có' )
	Trở ngại về chức năng nhận thức	□ Không có ý kiến đặc biệt (Điểm của câu hỏi số 7 trong bảng câu hỏi này là 0-3 điểm) □ Cần tìm hiểu và tư vấn bổ sung ở buổi khám sức khỏe đợt 2 (Điểm của câu hỏi số 7 trong bảng câu hỏi này là 4-10) (※ Tiêu chuẩn tính điểm - ① Không : 0 điểm, ②Thỉnh thoảng (đôi chút) : 1 điểm , ③Thường xuyên (nhiều lần) : 2 điểm)
Phòng ngừa bệnh tật và đánh giá về năng lực thực hiện trong sinh hoạt hằng ngày	○Tiêm chủng phòng ngừa dịch cúm □Có □ Không ○Nguy hiểm té ngã (hỏi về kinh nghiệm té ngã trước đây) □Có □ Không ○Nghi ngờ có vấn đề trở ngại về tiểu tiện □Có □ Không ○Độ nguy hiểm về chứng loãng xương (phụ nữ) □Có □ Không ○Năng lực thực hiện trong sinh hoạt hằng ngày □ Bình thường □ Triệu chứng nhẹ □Nghiêm trọng □ Rất nghiêm trọng
Đánh giá chức năng cơ thể người cao tuổi	○ Thị lực : □ Bình thường □ Thị lực kém ○ Thính giác: □Bình thường □ Thính giác kém ○ Kiểm tra chức năng : □Bình thường □ Triệu chứng nhẹ □Nghiêm trọng
Nhận định tổng hợp

※ Khi khám sức khỏe đợt 2, có thể được nghe giải thích cụ thể về bản kết quả đánh giá này từ bác sĩ.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 11] <Mặt trước>

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE DÀNH CHO LỨA TUỔI TRUNG NIÊN(KHÁM ĐỢT 2)

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******
Ngày khám sức khỏe		Nơi khám sức khỏe	□ Bệnh viện □ Hiện trường

Tóm tắt kết quả khám đợt 1(chỉ điền trọng tâm các hạng mục kiểm tra bệnh có kết quả dương tính)
Kết quả khám sức khỏe đợt 2 về bệnh đái đường, cao huyết áp
Phân biệt	□ Bệnh đái đường						□ Cao huyết áp
Kiểm tra chẩn đoán	Lượng đường trong máu khi bụng rỗng mg/dl						Huyết áp đo được : mmHg
Chỉ số tham khảo kết quả kiểm tra	Bình thường			Trở ngại về đường trong máu khi bụng đói		Bệnh đái đường	Bình thường	Giai đoạn trước cao huyết áp		Cao huyết áp
	Dưới 100			100 ~ 125		trên 126	Tâm thu dưới 80 và tâm trương dưới 120	Tâm thu 80 ~ 89 và tâm trương 120 ~ 139		Tâm thu trên 90 và tâm trương trên 140
Kế hoạch điều trị	□ Kiểm tra lại vào đợt khám sức khỏe lần sau □ Sau khi điều chỉnh vận động và bữa ăn khoảng 2-3 tháng ,đến tái khám □ Cần thiết phải điều trị bằng thuốc						□ Kiểm tra lại vào đợt khám sức khỏe lần sau □ Sau khi điều chỉnh vận động và bữa ăn khoảng 2-3 tháng ,đến tái khám □ Cần thiết phải điều trị bằng thuốc
Kết quả đánh giá thói quen sinh hoạt
Phân biệt (tổng điểm)		Hạng mục	Đánh giá và kê đơn
Hút thuốc điểm		Độ phụ thuộc vào nicôtin	□ Thấp (0-3 điểm) □ Trung bình(4-6 điểm) □ Cao(7-10 điểm)
		Kê đơn	□ Tư vấn kết hợp giáo dục □ Bí quyết thay thế nicôtin(kẹo cao su, miếng dán, kẹo vv) □ Liên hệ với đơn vị chức năng(phòng mạch cai thuốc lá,trung tâm hướng dẫn cai thuốc)
Uống rượu điểm		Đánh giá	□ Uống vừa phải □ Mức độ nguy hiểm □ Qúa nguy hiểm(lạm dụng chất có cồn, phụ thuộc vào chất có cồn)
		Kê đơn	□ Tư vấn kết hợp giáo dục □ Điều trị bằng thuốc □ Liên hệ với đơn vị chức năng( tổ chức hỗ trợ cai rượu, phòng mạch cai rượu)
Vận động điểm		Đánh giá	□ Thiếu vận động □ Cơ bản □ Đầy đủ
		Kê đơn	Chủng loại		□ đi bộ nhanh □ bơi lội □ leo núi □ thể hình □ thể dục tay chân □ Vận động cơ bắp □ khác ( ) □ Liên hệ với đơn vị chức năng
			Thời gian		□ 10 phút □ 15~30 phút □ 30 phút trở lên □ khác
			Tần suất		□ tuần 1-2 lần □ tuần 3-4 lần □ tuần trên 5 lần
Dinh dưỡng điểm		Đánh giá	□ Kém □ Trung bình □ Tốt
		Kê đơn	□ Ăn thêm ( □ sản phẩm sữa □ chủng loại có chứa chất protein □ rau quả và trái cây) □ Giảm bớt ăn ( □ Dầu mỡ □ Đường □ Chất mặn(muối) □ Thói quen ăn uống lành mạnh ( □ không bỏ bữa sáng □ ăn đầy đủ các chất) □ Liên hệ với đơn vị chức năng( lớp học dinh dưỡng)
Béo phì		Đánh giá	Chỉ số khối lượng cơ thể						Chu vi vòng eo
			□ Thiếu cân □ Trọng lượng bình thường □ Béo phì □ Qúa béo phì						□ Béo phì vùng bụng
		Kê đơn	□ Giảm bớt lượng thức ăn trong bữa □ Giảm ăn vặt và ăn đêm □ Giảm số lần uống rượu □ Giảm ăn ngoài và thức ăn nhanh □ Tham khảo đơn kê về vận động □ Liên hệ với cơ quan chức năng(phòng mạch trị béo phì) □ Khác ( )

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 11] <Mặt sau>

Kết quả kiểm tra sức khỏe tinh thần

Chứng trầm cảm( 40 tuổi )

□ Không có ý kiến đặc biệt(0-20 điểm)  □ Giai đoạn cảnh báo(21-24 điểm)

□ Nghi ngờ mắc bệnh trầm cảm (25-60 điểm, cần được bác sĩ tư vấn và chẩn đoán bổ sung)

Chứng trầm cảm

( 66 tuổi)

□ Không có ý kiến đặc biệt(0-9 điểm)  □ Giai đoạn cảnh báo(21-24 điểm)

□ Nghi ngờ mắc bệnh trầm cảm (25-60 điểm, cần được bác sĩ tư vấn và chẩn đoán bổ sung)

Trở ngại về chức năng nhận thức

( 66 tuổi)

□  Không có ý kiến đặc biệt(0-5 điểm)

□ Chức năng nhận thức kém (6-30 điểm cần được bác sĩ tư vấn và chẩn đoán bổ sung)

Nhận định  bệnh đái đường

□ Bình thường  □Trở ngại về lượng đường trong máu khi bụng rỗng  □ Bệnh đái đuờng

Ngày nhận định

Năm  tháng ngày

Nhận định bệnh cao huyết áp

□ Bình thường  □ Giai đoạn trước khi mắc bệnh cao huyết áp □ Bệnh cao huyết áp

Bác sĩ khám

Số cấp bằng

Tên bác sĩ

(Ký tên)

Chi tiết khuyến cáo tổng hợp

※  Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra sức khỏe thì thay bằng Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và có thể sử dụng phiếu thông báo kết quả này để nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại bệnh thông qua khám sức khỏe cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường), nên lập tức yêu cầu bác sĩ tư vấn ngay.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm     tháng      ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 12]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ SỨC KHỎE VÒM MIỆNG

□ Khám sức khỏe thông thường         □ Khám sức khỏe dành cho đối tượng trung niên

Họ tên							Số CMND		- 1(2)******
Ngày khám sức khỏe		Năm tháng ngày					Nơi khám sức khỏe		□ Bệnh viện □ Hiện trường
Phân biệt	Các bệnh liên quan		Hạng mục kiểm tra				Kết quả kiểm tra		Ý kiến khác
Kiểm tra răng	Sâu răng		Răng sâu		Răng trên		□ Không □ Có
					(từ 55 tuổi trở lên) Chân răng		□ Không □ Có
	Mất chức năng vòm miệng		Răng sún				□ Không □ Có
	Mòn răng		Mòn răng				□ Không □ Có
	Sâu răng Viêm nếu răng khôn		(dưới 55 tuổi) Răng khôn				□ Bình thường □ Có vấn đề
Kiểm tra nha chu	Bệnh về nha chu (bệnh về lợi)		Mức độ viêm nhiễm				□ Không có □ Viêm nướu □ Viêm nha chu
			Cao răng				□ Không có □ Có
Kiểm tra kim loại bảo vệ răng	Trở ngại chức năng vòm miệng		Trạng thái vật kim loại cố định				□ Tốt □ Sửa chữa/ cần làm lại □ không có vật kim loại trong răng giả
			(từ 55 tuổi trở lên) Trạng thái hàm răng giả				□ Tốt □ Sửa chữa/ cần làm lại □ không có răng giả
Kiểm tra cấu tạo mô mềm vòm miệng	Kiểm tra cấu tạo mô mềm vòm miệng		Cấu tạo mô mềm vòm miệng có vấn đề hay không?				□ Không □ Có
Kiểm tra vi khuẩn bám bề mặt màng răng	※ Việc kiểm tra trên chỉ dành cho đối tượng khám sức khỏe ở lứa tuổi trung niên 40 tuổi.								Tiêu chuẩn nhận định
	Sâu răng, bệnh về lợi		Màng vi khuẩn ở răng hàm thứ nhất bên phải hàm trên (số 16)				( )điểm		Tốt (dưới 1điểm ), Bình thường ( 1~ dưới 3 điểm), Bị hư( 3 điểm trở lên ) ※ số điểm trung bình= số điểm của mỗi bề mặt răng/số răng kiểm tra
			Màng vi khuẩn ở răng cửa bên phải hàm trên(số 11)				( )điểm
			Màng vi khuẩn ở răng hàm thứ nhất bên trái hàm trên(số 26)				( )điểm
			Màng vi khuẩn ở răng hàm thứ nhất bên trái hàm dưới (số 36)				( )điểm
			Màng vi khuẩn ở răng cửa bên trái hàm dưới (số 31)				( )điểm
			Màng vi khuẩn ở răng hàm thứ nhất bên phải hàm dưới (số 46)				( )điểm
			Trung bình				( )điểm
Tổng hợp ý kiến và chỉ định của bác sĩ			Ý kiến tổng hợp						Chỉ định được bổ sung
			1	Hiện tại răng và vòm miệng trong tốt và khỏe mạnh
			2	Phải học phương pháp đánh răng đúng cách
			3	Cần phải điều trị răng sâu
			4	Cần phải tẩy cao răng
			5	Cần phải chữa bệnh về lợi răng
			6	Cần phải nhổ răng
			7	Phải trồng răng(cần phải gắn kim loại mạ răng)
			8	Phải sữa chữa vật kim loại mạ răng hoặc cần phải làm lại
			9	Cẩn kiểm tra chi tiết bổ sung về tế bào vòm miệng
			10	Khác : Cần thiết phải
Người kiểm tra			Số cấp bằng					Bác sĩ khám	(Ký tên)

Năm      tháng     ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường và giấy NCR 2P 60g/㎡

[Mẫu đơn số 13]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM UNG THƯ BAO TỬ

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******

Phân biệt	Hạng mục kiểm tra (ngày kiểm tra)			Kết quả		Nhận định ※ Tùy theo từng loại phân biệt về kết luận, điền dựa theo tiêu chuẩn nhận định
Ung thư bao tử	Tên kiểm tra ( năm tháng ngày) ※ Tối đa 2 loại(chụp kiểm tra bao tử, kiểm tra nội soi bao tử)	Ý kiến (vị trí biến đổi của bệnh) ※ Điền vị trí biến đổi của bệnh dựa theo ý kiến
		Xét nghiệm tế bào ※ Loại bỏ nếu trường hợp không tiến hành xét nghiệm
	Chi tiết khuyến cáo
	Ngày nhận định	Năm tháng ngày	Bác sĩ khám		Số cấp bằng
					Tên bác sĩ		(ký tên)

Bản thông báo kết quả khám ung thư bao tử

※ TTrường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra ung thư thì có thể sử dụng thay Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Ung thư bao tử là căn bệnh gây tỉ lệ tử vong hàng đầu ở nước ta. Thông qua khám sức khỏe định kỳ có thể phát hiện ra ngay ở giai đoạn đầu, trường hợp được phát hiện ở giai đoạn đầu, có thể tiến hành điều trị dứt điểm thông qua điều trị nội soi và phẫu thuật.

※ Ung thư bao tử thường tăng đột biến ở đối tượng lứa tuổi 40 cho nên mặc dù không có triệu chứng nào đặc biệt gì , đề nghị tất cả nam nữ từ 40 tuổi trở lên nên tiến hành chụp ảnh X-quang bao tử và chụp nội soi cứ 2 năm một lần.

※ Cho dù kết quả khám bệnh ung thư gan là bình thường đi chăng nữa nhưng trường hợp khi phát hiện thấy đau bụng, khó chịu ở dạ dày thì cần thiết phải đến xin tư vấn của bác sĩ. Trường hợp khi nhận kết quả khám nhận định là không bình thường, hãy tuân theo các chỉ định được nêu trong bản kết quả.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm     tháng      ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

※ Điền bản thông báo kết quả khám ung thư dựa vào bản lưu trữ kết quả khám ung thư riêng biệt, tùy theo hạng mục kiểm tra, có thể điền theo các hình thức khác nhau.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 13-2]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM UNG THƯ GAN

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******

Phân biệt	Hạng mục kiểm tra (ngày kiểm tra)		Kết quả		Nhận định ※ Tùy theo từng loại phân biệt về kết luận, điền dựa theo tiêu chuẩn nhận định
Ung thư gan	Tên kiểm tra ( năm tháng ngày) ※ Tối đa 5 loại(kiểm tea bệnh về lá gan 2~3 loại, kiểm tra siêu âm gan, kiểm tra huyết thanh α protein thai nhi)
	Chi tiết khuyến cáo
	Ngày nhận định	Năm tháng ngày	Bác sĩ khám	Số cấp bằng
				Tên bác sĩ		(ký tên)

Bản thông báo kết quả khám ung thư gan

※  Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra ung thư thì có thể sử dụng thay Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※  Khuyến cáo những người trung niên trên 40 tuổi thuộc nhóm nguy hiểm cao (chứng xơ cứng gan, dương tính với kháng nguyên viên gan B, dương tính với kháng nguyên viên gan C, những bệnh nhân mãn tính có vi rút viên gan B và C) phải kiểm tra ung thư gan định kỳ mỗi năm (kiểm tra siêu âm gan và kiểm tra định lượng AFP alpha-fetoprotein).

※ Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại ung thư thông qua khám ung thư gan cho nên nếu phát hiện nghi ngờ có triệu chứng(cân nặng thay đổi thất thường, vàng da, thấy mệt mỏi thất thường)thì nên lập tức yêu cầu bác sĩ tư vấn ngay. Trường hợp khi nhận kết quả khám nhận định là không bình thường, hãy tuân theo các chỉ định được nêu trong bản kết quả.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm      tháng       ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

※ Điền bản thông báo kết quả khám ung thư dựa vào bản lưu trữ kết quả khám ung thư riêng biệt, tùy theo hạng mục kiểm tra, có thể điền theo các hình thức khác nhau.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 13-3]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM UNG THƯ RUỘT KẾT

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******

Phân biệt	Hạng mục kiểm tra (ngày kiểm tra)				Kết quả		Nhận định ※ Tùy theo từng loại phân biệt về kết luận, điền dựa theo tiêu chuẩn nhận định
Ung thư ruột kết	Tên kiểm tra ( năm tháng ngày) ※ Tối đa 2 loại(chụp kiểm tra bao tử, kiểm tra nội soi bao tử)		Ý kiến (vị trí biến đổi của bệnh) ※ Ý kiến về trường hợp dành cho tiến hành xét nghiệm phản ứng máu trong phân (không có vị trí biến đổi bệnh) ※ Điền vị trí biến đổi của bệnh vào dấu ngoặc dựa theo ý kiến
			Xét nghiệm tế bào ※ Xóa bỏ nếu trường hợp không tiến hành xét nghiệm
	Chi tiết khuyến cáo
	Ngày nhận định	Năm tháng ngày		Bác sĩ khám		Số cấp bằng
						Tên bác sĩ		(ký tên)

Bản thông báo kết quả khám ung thư ruột kết

※ Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra ung thư thì có thể sử dụng thay Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Gần đây ung thư ruột kết có xu hướng tăng nhanh đột biến,thông qua khám sức khỏe định kỳ có thể phát hiện ra ngay ở giai đoạn đầu, trường hợp được phát hiện ở giai đoạn đầu, có thể tiến hành điều trị dứt điểm thông qua điều trị nội soi và phẫu thuật.

※ Ung thư ruột kết thường tăng đột biến ở đối tượng lứa tuổi 50 cho nên mặc dù không có triệu chứng nào đặc biệt gì, đề nghị tất cả nam nữ từ 50 tuổi trở lên nên tiến hành kiểm tra phản ứng máu lẫn trong phân. Trường hợp phát hiện dấu hiện lạ thường về kết quả tiến hành kiểm tra phản ứng máu lẫn trong phân, thông qua kiểm tra chụp ảnh kép về ruột kết và kiểm tra nội soi ruột kết, có thể xác định được khả năng mắc bệnh ung thư ruột kết hay không.

※  Vì không thể phát hiện ra tất cả các loại ung thư ruột kết thông qua tiến hành xét nghiệm phản ứng máu trong phân, vì thế cho dù có nhận được kết quả xét nghiêm phản ứng máu trong phân là âm tính đi chăng nữa trường hợp thấy xuất hiện các triệu chứng đáng nghi ngờ (giảm cân, biến đổi của phân, máu trong phân) thì cần thiết phải đến xin tư vấn của bác sĩ. Trường hợp khi nhận kết quả khám nhận định là không bình thường, hãy tuân theo các chỉ định được nêu trong bản kết quả.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm      tháng       ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

※ Điền bản thông báo kết quả khám ung thư dựa vào bản lưu trữ kết quả khám ung thư riêng biệt, tùy theo hạng mục kiểm tra, có thể điền theo các hình thức khác nhau.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 13-4]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM UNG THƯ VÚ

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******

Phân biệt	Hạng mục kiểm tra (ngày kiểm tra)				Kết quả		Nhận định ※ Tùy theo từng loại phân biệt về kết luận, điền dựa theo tiêu chuẩn nhận định
Ung thư vú	Chụp X-quang vú ( năm tháng ngày) ※ Tối đa 2 loại(chụp kiểm tra bao tử, kiểm tra nội soi bao tử)		Ý kiến (vị trí biến đổi của bệnh) ※ Điền vị trí biến đổi của bệnh dựa theo ý kiến
	Chi tiết khuyến cáo
	Ngày nhận định	Năm tháng ngày		Bác sĩ khám		Số cấp bằng
						Tên bác sĩ		(ký tên)

Bản thông báo kết quả khám ung thư vú

※ Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra ung thư thì có thể sử dụng thay Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Gần đây ung thư vú có xu hướng tăng nhanh ,thông qua khám sức khỏe định kỳ có thể phát hiện ra ngay ở giai đoạn đầu.

※ Để khám phát hiện ung thư vú ở giai đoạn đầu, phụ nữ trên 40 tuổi nên đi chụp X-quang vú đều đặn cứ 2 năm mỗi lần.

※ Cho dù kết quả khám bệnh ung thư vú là bình thường đi chăng nữa nhưng trường hợp đối với phụ nữ đã từng trải qua phẫu thuật về vú hoặc đối với những phụ nữ bị chảy máu ở núm vú hay phát hiện thấy có khối u khi sở vào vú thì cần thiết phải đến xin tư vấn của bác sĩ. Trường hợp khi nhận kết quả khám nhận định là không bình thường, hãy tuân theo các chỉ định được nêu trong bản kết quả.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm      tháng       ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

※ Điền bản thông báo kết quả khám ung thư dựa vào bản lưu trữ kết quả khám ung thư riêng biệt, tùy theo hạng mục kiểm tra, có thể điền theo các hình thức khác nhau.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu đơn số 13-5]

BẢN THÔNG BÁO KẾT QUẢ KHÁM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Họ tên		Số CMND	- 1(2)******

Phân biệt	Hạng mục kiểm tra (ngày kiểm tra)				Kết quả		Nhận định ※ Tùy theo từng loại phân biệt về kết luận, điền dựa theo tiêu chuẩn nhận định
Ung thư cổ tử cung	Kiểm tra tế bào cổ tử cung ( năm tháng ngày) ※ Tối đa 2 loại(chụp kiểm tra bao tử, kiểm tra nội soi bao tử)		Chẩn đoán tùy theo loại bệnh (xét nghiệm tế bào) ※ Không liên quan nếu trường hợp mẫu xét nghiệm không thích hợp
	Chi tiết khuyến cáo
	Ngày nhận định	Năm tháng ngày		Bác sĩ khám		Số cấp bằng
						Tên bác sĩ		(ký tên)

Bản thông báo kết quả khám ung thư cổ tử cung

※ Trường hợp bác sỹ có ghi ý kiến cần trợ cấp dưỡng bệnh ở phiếu thông báo kết quả kiểm tra ung thư thì có thể sử dụng thay Giấy đề nghị trợ cấp dưỡng bệnh (Giấy đề nghị điều trị) và nhận được sự điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trên.

※ Thông qua khám xét nghiệm tế bào cổ tử cung, có thể phát hiện ra ung thư cổ tử cung ngay ở giai đoạn đầu, trường hợp được phát hiện ở giai đoạn đầu, có thể tiến hành điều trị dứt điểm thông qua phẫu thuật đơn giản.

※ Phụ nữ 30 tuổi trở lên đã từng quan hệ tình dục nên đi khám xét nghiệm tế bào cổ tử cung cứ 2 năm một lần.

※  Cho dù kết quả khám xét nghiệm tế bào cổ tử cung là bình thường đi chăng nữa ,đối với trường hợp xuất hiện triệu chứng chảy máu ở cổ tử cung một cách bất thường thì cần thiết phải đến xin tư vấn của bác sĩ. Trường hợp khi nhận kết quả khám nhận định là không bình thường, hãy tuân theo các chỉ định được nêu trong bản kết quả.

Chúng tôi trân trọng thông báo kết quả khám sức khỏe như trên đến cho quý khách.

Năm      tháng       ngày

Số đơn vị điều dưỡng		Tên đơn vị khám

※ Điền bản thông báo kết quả khám ung thư dựa vào bản lưu trữ kết quả khám ung thư riêng biệt, tùy theo hạng mục kiểm tra, có thể điền theo các hình thức khác nhau.

210㎜×297㎜ Loại giấy thông thường 60g/㎡

[Mẫu số 18 phụ trang]〈chỉnh sửa 20-12-2010>

GIẤY XÁC NHẬN ĐỒNG Ý ÁP DỤNG KẾT QUẢ KIỂM TRA SỨC KHỎE ĐỂ QUẢN LÝ VỀ SAU

* Nếu đồng ý bạn hãy đánh  vào ô thông tin tương ứng được cho trước.

〔□ Kiểm tra sức khỏe bình thường, □ Kiểm tra sức khỏe đối tượng trung niên, □ Khám ung thư, □ Kiểm tra sức khỏe trẻ em〕

Giấy Đồng ý này được sử dụng nhằm cung cấp các dịch vụ quản lý về sau (tư vấn, giáo dục sức khỏe, cai thuốc, cai rượu, vận động, dinh dưỡng) tại các Trạm y tế dành cho những người có kết quả khám sức khoẻ bị mắc hay bị nghi ngờ mắc các chứng bệnh như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn mỡ trong máu.

Bạn có thể đến Tổng công ty bảo hiểm sức khỏe quốc dân hoặc liên lạc với Trung tâm chăm sóc khách hàng (1577-1000) bất kì lúc nào để làm thủ tục và rút lại giấy xác nhận nếu muốn rút lại giấy xác nhận này sau khi đã nộp.

○ Phạm vi cung cấp thông tin

Thông tin cá nhân: Họ tên, số CMND, địa chỉ, số điện thoại, email vv…

Thông tin kiểm tra sức khỏe: Kết quả kiểm tra sức khỏe, tài liệu câu hỏi

○ Thời gian lưu trữ và sử dụng thông tin cá nhân: 2 năm

○ Cơ quan sử dụng thông tin: Trạm y tế

※Thông tin cá nhân của quý vị chỉ được sử dụng trong phạm vi nghĩa vụ tuân giữ bí mật theo Luật bảo vệ thông tin cá nhân và Luật cơ bản về khám sức khoẻ, không sử dụng vào mục đích khác và không cung cấp cho các cơ quan khác.

※Người kiểm tra sức khỏe có quyền từ chối đồng ý cung cấp thông tin cá nhân, trường hợp này có thể loại trừ khỏi đối tượng hỗ trợ dịch vụ quản lí sức khỏe.

Bản thân mỗi người được nghe giải thích đầy đủ về các việc sử dụng kết quả khám sức khoẻ từ các cơ quan tiến hành khám sức khoẻ và đồng ý cho các Trạm y tế sử dụng các thông tin nói trên nhằm mục đích quản lý sau khi khám sức khoẻ.

Ngày  Tháng   Năm

Họ tên người được kiểm tra : ______________  (ký tên)

Số CMND : ______________

(Trong trường hợp của trẻ nhỏ, ghi rõ họ

tên của người đại diện về mặt pháp lý): _______________________ (ký tên)

Tên cơ quan của người xác nhận : ______________

Họ tên : ______________  (ký tên)

210㎜×297㎜[Plain paper 60g/㎡(Recyclable material)

(Mẫu đơn số 4)

GIẤY XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE NĂM 0000(dành để nộp cho cơ quan khám)(đối tượng tham gia ở nơi làm việc)

Tên					Số CMND			-1(2)******
Tên nơi công tác, làm việc					Số điện thoại bàn nơi công tác, làm việc
Mã số giấy chứng nhận bảo hiểm					Chi nhánh làm việc
Phần công việcchú thích 1)					Phòng ban
Hạng mục và chi phí kiểm tra
Khám sức khỏe đợt 1			Đo chiều cao, khám tổng quát, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, chụp X-quang.... Thời gian khám : đến ngày 31.12.0000					Kiểm tra viêm gan siêu vi B (người 40 tuổi thuộc đối tượng trung niên ) (chú thích 2)
Kiểm tra răng miệng			Mất men răng, kiểm tra răng bị khuyết thiếu, kiểm tra cấu tạo nướu, hướng dẫn sức khỏe răng miệng ※ Thời gian tiến hành kiểm tra: đến ngày 31-12-0000
Khám sức khỏe đợt 2			Thực hiện đối với đối tượng nghi ngờ mắc bệnh cao huyết áp, bệnh đái đường ở kết quả khám sức khỏe đợt 1 ※ Đối với đối tượng khám sức khỏe ở độ tuổi trung niên, thực hiện đánh giá thói quen sinh hoạt và kiểm tra sức khỏe thần kinh dựa theo kết quả khám sức khỏe đợt 1 (thời gian khám: đến ngày 31.1.0000)
Khám ung thư	Phân loại		Ung thư dạ dày	Ung thư gan		Ung thư ruột kết	Ung thư vú		Ung thư cổ tử cung	Nơi thông báo chúthích 3
	Đối tượng / Chi phí chúthích 4
	Hỗ trợ chi phí y tế
	Thời gian khám		Đến ngày 31.12.0000, kiểm tra giai đoạn 2 của ung thư dạ dày, ung thư ruột kết đến 31.01.0000
※ Thu phí khám khi khám 2 lần : Tổng công ty chỉ thực hiện khám sức khỏe định kỳ〔nhân viên văn phòng :2 năm một lần, không làm việc văn phòng: hằng năm) .Nếu khám quá 1 lần, sẽ thu chi phí khám từ người khám. ※ Người được ghi nơi thông báo : 「Phiếu khám ung thư」được gửi về theo địa chỉ của đối tượng khám vì thế kính mong đối tượng khám lưu ý để tránh đi khám ung thư 2 lần.
Xác nhận rằng người có tên trên là đối tượng khám sức khỏe của nơi kinh doanh chúng tôi. 0000 Năm 00tháng 00ngày Tên chủ doanh nghiệp : (Ký tên)
Chú thích 1) Phân biệt hình thức công tác: điền theo hình thức phân biệt thành nhân viên văn phòng và nhân viên phi văn phòng(kèm theo danh sách đối tượng khám sức khỏe của doanh nghiệp) Chú thích 2) Việc kiểm tra viêm gan siêu vi B chỉ dành cho người ở tuổi 40 trong số đối tượng trung niên(ngoại trừ đối tượng nhiễm viêm gan siêu vi B kháng nguyên và dương tính kháng thể Chú thích 3) Nơi thông báo: cơ quan thông báo kết quả khám cho đối tượng khám ung thư do quốc gia quy định (trạm y tế địa phương) Chú thích 4) Giải thích về chi phí phải trả ① Chi phí mà bản thân không phải trả : đối với trường hợp khám sức khỏe thông thường đợt 1.2, khám sức khỏe ở lứa tuổi trung niên và khám ung thư cổ tử cung sẽ do cục chi trả toàn bộ, còn với trường hợp khám ung thư bao tử.vú.ruột kết.gan thì cục sẽ chịu 90% chi phí, quốc gia chịu 10% chi phí. ② Chịu 10% chi phí : Tổng công ty chi trả 90% chi phí, người khám chịu 10% chi phí. ③ Không phải là đối tượng : Là đối tượng không thuộc đối tượng khám có liên quan đến hạng mục trên. ④ Hoàn thành khám : Là đối tượng đã hoàn thành việc khám các hạng mục có liên quan. ⑤ Đối tượng được hỗ trợ phí điều trị là đối tượng thuộc trường hợp được xác nhận là bệnh nhân ung thư mới trong năm thông qua tư cách là đối tượng khám ung thư ở giai đoạn đầu của quốc gia có thể được nhận một phần của chi phí điều trị. ※ Tiêu chuẩn tuổi khám ung thư: Ung thư bao tử. vú(từ 40 tuổi trở lên), ung thư ruột kết(từ 50 tuổi trở lên), ung thư gan(người trên 40 tuổi nằm trong số nhóm có nguy cơ mắc ung thư gan thuộc diện rất nguy hiểm), Ung thư cổ tử cung (từ 30 tuổi trở lên) ※ Bạn có thể kiểm tra thông tin đối tượng khám, cơ quan khám, kết quả kiểm tra từng năm tại địa chỉ website (www.nhic.or.kr) của cơ quan(công ty) bảo hiểm sức khỏe nhân dân

(Mẫu đơn số 5)

※ Có thể được khám sức khỏe do Tổng công ty thực hiện 2 năm 1 lần, nếu khám từ 2 lần trở lên thì sẽ thu chi phí khám từ người khám.
※ Hãy xác nhận cơ quan khám thông qua trang web của Tổng công ty (www.nhic.or.kr) và chi nhánh(thống nhất trên toàn quốc 1577-1000) .					Nơi in địa chỉ Thay thế cho phiếu khám sức khỏe.
-------------------- Xin đừng cắt vì ô này được dùng để gửi bản thông báo kết quả đến địa chỉ người nhân ---------------------------
GIẤY XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE NĂM 0000(dành để nộp cho cơ quan khám)
Họ tên								Số CMND				-1(2)******
Số thẻ bảo hiểm sức khỏe						Khu vực				Thuộc chi nhánh bảo hiểm
Hạng mục và chi phí kiểm tra
Khám sức khỏe đợt 1				Đo chiều cao, khám tổng quát, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, chụp X-quang.... Thời gian khám : đến ngày 31.12.0000									Kiểm tra viêm gan siêu vi B (người 40 tuổi thuộc đối tượng trung niên) chú thích 1)
Kiểm tra răng miệng				Mất men răng, kiểm tra răng bị khuyết thiếu, kiểm tra cấu tạo nướu, hướng dẫn sức khỏe răng miệng ※ Thời gian tiến hành kiểm tra: đến ngày 31-12-0000
Khám sức khỏe đợt 2				Thực hiện đối với đối tượng nghi ngờ mắc bệnh cao huyết áp, bệnh đái đường ở kết quả khám sức khỏe đợt 1 ※ Đối với đối tượng khám sức khỏe ở độ tuổi trung niên, thực hiện đánh giá thói quen sinh hoạt và kiểm tra sức khỏe thần kinh dựa theo kết quả khám sức khỏe đợt 1 (thời gian khám: đến ngày 31.1.0000)
Khám ung thư		Phân loại		Ung thư dạ dày			Ung thư gan		Ung thư ruột kết		Ung thư vú			Ung thư cổ tử cung		Nơi thông báo chúthích 3
		Đối tượng / Chi phí chúthích 2
		Hỗ trợ chi phí y tế
		Thời gian khám		Đến ngày 31.12.0000, kiểm tra giai đoạn 2 của ung thư dạ dày, ung thư ruột kết đến 31.01.0000
Xác nhận rằng người có tên trên là đối tượng khám sức khỏe năm 0000. 0000. 00. 00. Tổng công ty bảo hiểm sức khỏe quốc dân Trưởng chi nhánh (Ký tên)
Chú thích 1) Việc kiểm tra viêm gan siêu vi B chỉ dành cho người ở tuổi 40 trong số đối tượng trung niên(ngoại trừ đối tượng nhiễm viêm gan siêu vi B kháng nguyên và dương tính kháng thể) Chú thích 2) Giải thích về chi phí phải trả ① Chi phí mà bản thân không phải trả : đối với trường hợp khám sức khỏe thông thường đợt 1.2, khám sức khỏe ở lứa tuổi trung niên và khám ung thư cổ tử cung sẽ do cục chi trả toàn bộ, còn với trường hợp khám ung thư bao tử.vú.ruột kết.gan thì cục sẽ chịu 90% chi phí, quốc gia chịu 10% chi phí. ② Ô ghi chi phí cá nhân phải chịu theo từng hạng mục khám ung thư ( 10% chi phí khám ung thư) ※Tỉnh gộp phí tư vấn và chi phí hành chính, chi phí kiểm tra liên quan, sau khi tính ra chi phí cá nhân phải chịu thì trừ bớt phần số lẻ dưới 10 won không tính khoản dư 10 won sau khi tính ra chi phí mà bản thân phải trả . ③ Không phải là đối tượng : Là đối tượng không thuộc đối tượng khám có liên quan đến hạng mục trên. ④ Hoàn thành khám : Là đối tượng đã hoàn thành việc khám các hạng mục có liên quan. ⑤ Đối tượng được hỗ trợ phí điều trị là đối tượng thuộc trường hợp được xác nhận là bệnh nhân ung thư mới trong năm thông qua tư cách là đối tượng khám ung thư ở giai đoạn đầu của quốc gia có thể được nhận một phần của chi phí điều trị. Chú thích 3) Nơi thông báo:cơ quan thông báo kết quả khám cho đối tượng khám ung thư giai đoạn đầu do quốc gia quy định (trạm y tế địa phương) ※ Tiêu chuẩn tuổi khám ung thư : Ung thư bao tử. vú(từ 40 tuổi trở lên), ung thư ruột kết(từ 50 tuổi trở lên), ung thư gan(người trên 40 tuổi nằm trong số nhóm có nguy cơ mắc ung thư gan thuộc diện rất nguy hiểm) Ung thư cổ tử cung (từ 30 tuổi trở lên) ※ Bạn có thể kiểm tra thông tin đối tượng khám, cơ quan khám, kết quả kiểm tra từng năm tại địa chỉ website (www.nhic.or.kr) của cơ quan(công ty) bảo hiểm sức khỏe nhân dân

(Mẫu đơn số 6)

※Có thể được khám ung thư do cục thực hiện đồng loạt đối với các bệnh ung thư, nếu khám từ 2 lần trở lên thì sẽ thu chi phí khám liên quan từ người khám.
※ Hãy xác nhận cơ quan khám thông qua trang web của cục (www.nhic.or.kr) và chi nhánh(thống nhất trên toàn quốc 1577-1000) .			Nơi in địa chỉ Thay thế cho phiếu khám ung thư.
-------------------- Xin đừng cắt vì ô này được dùng để gửi bản thông báo kết quả đến địa chỉ người nhân ---------------------------
ĐƠN XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG KHÁM UNG THƯ NĂM 0000(dành để nộp cho cơ quan khám)
Họ tên							Số CMND		-1(2)******
Số thẻ bảo hiểm sức khỏe					Khu vực				Chi nhánh bảo hiệm
Hạng mục và chi phí kiểm tra
Phân loại		Ung thư dạ dày		Ung thư gan		Ung thư ruột kết		Ung thư vú		Ung thư cổ tử cung		Nơi thông báo chúthích 3
Đối tượng / Chi phí chúthích 2
Hỗ trợ chi phí y tế
Thời gian khám		Đến ngày 31.12.0000, kiểm tra giai đoạn 2 của ung thư dạ dày, ung thư ruột kết đến 31.01.0000
Xác nhận rằng người có tên trên là đối tượng khám sức khỏe năm 0000. 0000 . 00. 00. Cục bảo hiểm sức khỏe quốc dân: Trưởng chi nhánh (Ký tên)
Chú thích 1) Giải thích về chi phí phải trả ① Chi phí mà bản thân không phải trả : đối với trường hợp khám sức khỏe thông thường đợt 1.2, khám sức khỏe ở lứa tuổi trung niên và khám ung thư cổ tử cung sẽ do cục chi trả toàn bộ, còn với trường hợp khám ung thư bao tử.vú.ruột kết.gan thì cục sẽ chịu 90% chi phí, quốc gia chịu 10% chi phí. ② Ô ghi chi phí cá nhân phải chịu theo từng hạng mục khám ung thư ( 10% chi phí khám ung thư) ※Tỉnh gộp phí tu vấn và chi phí hành chính kèm theo chi phí kiểm tra liên quan , không tính khoản dư 10 won sau khi tính ra chi phí mà bản thân phải trả . ③ Không phải là đối tượng : Là đối tượng không thuộc đối tượng khám có liên quan đến hạng mục khám ung thư ④ Hoàn thành khám : Là đối tượng đã hoàn thành việc khám các hạng mục có liên quan. ⑤ Đối tượng được hỗ trợ phí điều trị là đối tượng thuộc trường hợp được xác nhận là bệnh nhân ung thư mới trong năm thông qua tư cách là đối tượng khám ung thư ở giai đoạn đầu của quốc gia có thể được nhận một phần của chi phí điều trị. Chú thích 3) Nơi thông báo:cơ quan thông báo kết quả khám cho đối tượng khám ung thư giai đoạn đầu do quốc gia quy định (trạm y tế địa phương) ※ Tiêu chuẩn tuổi khám ung thư : Ung thư bao tử. vú(từ 40 tuổi trở lên), ung thư ruột kết(từ 50 tuổi trở lên), ung thư gan(người trên 40 tuổi nằm trong số nhóm có nguy cơ mắc ung thư gan thuộc diện rất nguy hiểm) Ung thư cổ tử cung (từ 30 tuổi trở lên) ※ Bạn có thể kiểm tra thông tin đối tượng khám, cơ quan khám, kết quả kiểm tra từng năm tại địa chỉ website (www.nhic.or.kr) của cơ quan(công ty) bảo hiểm sức khỏe nhân dân

(Mẫu đơn số 11)

NHỮNG CHI TIẾT MÀ NGƯỜI KHÁM CẦN BIẾT

□ Việc khám sức khỏe thông thường do Tổng công ty thực hiện được tiến hành 2 năm một lần(áp dụng cho đối tượng thuộc công việc văn phòng, ngoài ra đối tượng là người lao động thuộc diện phi văn phòng được khám 1 năm 1 lần), đối tượng khám bệnh dành cho người trong độ tuổi trung niên và cao tuổi là ở tuổi 40 tuổi và 66 tuổi, đối tượng khám bệnh dành cho trẻ sơ sinh là trẻ em 4, 9, 18, 30, 42, 54, 66 tháng tuổi kể từ sau khi sinh. Nếu vượt quá số lần khám quy định, sẽ thu chi phí khám từ người khám.

□ Khi khám bệnh qua bảng câu hỏi, yêu cầu người khám điền đầy đủ vào các mục liên quan vì bảng câu hỏi là dữ liệu quan trọng để bác sĩ phụ trách có thể nhận định chính xác tình trạng sức khỏe của người khám.

* Điền địa chỉ email vào bảng câu hỏi và nếu bạn đồng ý nhận thông tin thì bạn có thể nhận các thông tin liên quan đến sức khỏe và hướng dẫn về dự án sức khỏe được cung cấp từ cục.

□ Đối với khám ung thư bạn có thể chọn và khám trong số các hạng mục kiểm tra liên quan, trong đó người khám phải chịu 10% chi phí kiểm tra bệnh.(Tuy nhiên, đối với chi phí ung thư cổ tử cung, đối tượng thuộc diện khám ung thư ở gian đoạn đầu của quốc gia, khám ung thư dành cho lứa tuổi trung niên thì mọi chi phí do Tổng công ty chi trả)

□ Đối với đối tượng trên 50 tuổi trở lên khám ung thư ruột kết thì tiến hành khám phản ứng máu trong phân đợt 1, nếu có kết quả dương tính người khám có thể lựa chọn hình thức khám kiểm tra bằng chụp ảnh kép về ruột kết hoặc chọn khám nội soi.

□ Cục chi trả toàn bộ chi phí khám về khám sức khỏe thông thường, khám sức khỏe dành cho đối tượng trung niên, đối tượng khám sức khỏe trẻ sơ sinh và khám ung thư cổ tử cung.

□ Đối với đối tượng khám sức khỏe dành cho đối tượng trung niên do cục thực hiện(40 tuổi, 66 tuổi) chỉ được khám duy nhất một lần ở độ tuổi liên quan.

□ Những người khám sức khỏe đợt 1 dành cho đối tượng trung niên nằm trong đối diện đối tượng khám sức khỏe đợt 2 thì tùy theo đánh giá về thói quen sinh hoạt(hút thuốc, uống rượu, vận động, dinh dưỡng, béo phì), không được dùng đơn kê toa để cải thiện thói quen sinh hoạt vào mục đích kê toa và chế biến thuốc.

□ Những đối tượng không để bụng rỗng từ 8 tiếng trở lên trước khi khám hoặc những đối tượng làm việc khuya hay phụ nữ trong thời gian kinh nguyệt nếu khám sức khỏe thì kết quả khám sức khỏe có thể không chính xác cho nên kính mong các bạn bắt buộc phải tuân thủ những chi tiết được quy định trên khi đi khám sức khỏe.

(Mẫu đơn số 12)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ THÓI QUEN SINH HOẠT HÚT THUỐC

Họ và tên người khám

Hãy tìm và đánh dấu ✔ vào ô câu hỏi liên quan đến bản thân

1. Bạn có dự định lên kế hoạch cai thuốc lá trong vòng 1 tháng sắp tới không?

□ ① Có kế hoạch cai thuốc lá trong 1 tháng tới

□ ② Có kế hoạch cai thuốc lá trong 6 tháng tới

□ ③ Không nhất thiết là trong 6 tháng tới nhưng có ý định là sẽ cai thuốc

□ ④ Hiện tại hoàn toàn không có ý định cai thuốc lá

2. Nếu hôm nay bạn sẽ cai thuốc lá ngay thì bạn có chắc chắn rằng bạn sẽ cai thuốc thành công hay không?

□ 0  □ 1	□ 2   □ 3  □ 4	□ 5	□ 6	□ 7

(Hoàn toàn không)	(Rất chắc chắn)

3. Buổi sáng khi vừa thức dậy, trong bao lâu bạn sẽ bắt đầu hút điếu thuốc đầu tiên trong ngày?

□ Trong vòng 5 phút (3 điểm)	□ 6-30 phút (2 điểm)

□ Trong vòng 31-60 phút(1 điểm)	□ Sau 60 phút trở đi (0 điểm)

4. Bạn có cảm thấy khó khăn khi phải ráng nhịn hút thuốc ở khu vực cấm hút thuốc như nhà thờ, rạp hát, thư viện vv hay không?

□ Có(1 điểm)	□ Không(0 điểm)

5. Bạn cảm thấy khó chịu vào thời điểm nào nhất khi phải từ bỏ việc hút thuốc lá?

□ Điếu thuốc đầu tiên vào buổi sáng (1 điểm)	□ Thời gian khác còn lại(0 điểm)

6. Mỗi ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc?

□ Duới 10 điếu(0 điểm)	□ 11-20 điếu (1 điểm)

□ 21-30 điếu(2 điểm)	□ Trên 31 điếu (3 điểm)

7. Buổi sáng sau khi thức dậy trong mấy giờ đầu tiên, có phải bạn hút thuốc thường xuyên hơn so với các thời gian còn lại khác trong ngày?

□ Có(1 điểm)	□ Không phải(0 điểm)

8. Trong ngày, có khi nào bạn cảm thấy mệt mỏi do hầu như phải nằm thì bạn có hút thuốc lá hay không?

□ Có (1 điểm)	□ Không(0 điểm)

Tổng cộng

(Mẫu đơn số 12-2)

ĐƠN KÊ TOA CAI THUỐC LÁ

Ngày đến khám :

Họ và tên người khám :                      Giới tính  :  Nam / nữ

1. Tình trạng hút thuốc của bạn

□ Người đã từng hút thuốc	□ Hút thuốc vừa phải  □ Nghiện hút thuốc lá

2. Độ phụ thuộc vào nicôtin

□ Thấp                      □ Trung bình	□ Cao

Thông qua việc cai thuốc lá, sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bạn sẽ được nâng cao.

3.  Kê toa cai thuốc lá

□ Cần thiết phải được tư vấn và giáo dục cai thuốc lá liên tục. Hãy nghiên cứu kỹ các loại sách báo nói về việc cai thuốc lá.

□ Cần thiết phải có biện pháp thay thế chất nicôtin

□ Cần thiết phải uống thuốc để cai thuốc lá(ví dụ như thuốc buprovion vv)

□ Sử dụng dịch vụ hỗ trợ cai thuốc lá(phòng mạch cai thuốc và trung tâm cai thuốc)

□ Khác :

4. Thông qua việc cai thuốc, tình trạng sức khỏe của bạn có thể hy vọng được cải thiện đáng kể

□ Cao huyết áp	□ Bệnh đái đường

□ Bệnh về tim mạch	□ Rối loạn mỡ máu

□ Chứng ngập máu	□ Bệnh về mạch máu ngoại vi

□ Viêm đường hô hấp mãn tính	□ Hen suyễn

□ Viêm xoang	□ Loét dạ dày/loét ruột tá tràng

□ Biến chứng do phẫu thuật	□ Sức khỏe của gia đình

□ Hôi miệng	□ Giảm khả năng miễn dịch

□ Vết thương lâu lành	□ Giảm khả năng tình dục

□ Đau lưng/thoái vị đĩa đệm	□ Loãng xương

□Bệnh khác:

Để cai thuốc lá thành công, cần phải quản lý một cách định kỳ

Tên bác sĩ phụ trách/ Họ và tên :

※ Bản kê toa này có tác dụng hướng dẫn phương pháp cải thiện thói quen sinh hoạt cho nên không thể sử dụng vào mục đích kê đơn hay chế biến thuốc.

(Mẫu đơn số 12-3)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ THÓI QUEN SINH HOẠT UỐNG RƯỢU

Họ và tên người khám

Hãy tìm và đánh dấu ✔ vào ô câu hỏi liên quan đến bản thân

1. Số lần uông rượu của bạn như thế nào?

□ Hoàn toàn không uống(0 điểm)       □ 1 tháng dưới 1 lần(1 điểm)      □ Một tháng  2~4 lần(2điểm)

□ Tuần 2~3 lần(3 điểm)               □ Tuần trên 4 lần(4 điểm)

2. Bạn uống bao nhiêu cốc vào ngày bạn uống rượu?

Hãy tính theo đơn vị cốc không phân biệt rượu gạo, rượu đô nặng, rượu trái cây nhẹ. Tuy nhiên, đối với bia lon và bia tươi, 350cc bát canh rượu gạo nếp thì hãy tính theo đơn vị là một cốc.

□ 1~2 cốc(0 điểm)	□ 3~4 cốc(1 điểm)                □ 5~6 chén(2 điểm)

□ 7~9 cốc(3 điểm)	□ 10 chén trở lên (4 điểm)

3. Số lần uống rượu mà trong đó cứ mỗi lần là uống trên 6 cốc(tương đương 2,000cc bia) là bao nhiêu lần?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)          □ 1 tháng dưới 1 lần(1 điểm)	□  Một tháng cỡ 2 lần(2điểm)

□ Tuần cỡ 1 lần(3 điểm)            □ Hầu như hằng ngày(4 điểm)

4. Trong suốt 1 năm trước đây, mỗi lần khi bắt đầu uống rượu, có khi nào bạn đã không kiềm chế được bản thân  chưa?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)          □ 1 tháng dưới 1 lần(1 điểm)	□  Một tháng cỡ 2 lần(2điểm)

□ Tuần cỡ 1 lần(3 điểm)            □ Hầu như hằng ngày(4 điểm)

5. Trong suốt 1 năm trước đây, có khi nào vì uống rượu bạn đã gặp nhiều bất tiện trong sinh hoạt hằng ngày chưa?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)          □ 1 tháng dưới 1 lần(1 điểm)	□  Một tháng cỡ 2 lần(2điểm)

□ Tuần cỡ 1 lần(3 điểm)           □ Hầu như hằng ngày(4 điểm)

6. Trong suốt 1 năm trước đây, sau khi uống say, có khi nào bạn uống rượu giải rượu vào buổi sáng để làm cho tinh thần tỉnh táo khô?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)          □ 1 tháng dưới 1 lần(1 điểm)	□  Một tháng cỡ 2 lần(2điểm)

□ Tuần cỡ 1 lần(3 điểm)            □ Hầu như hằng ngày(4 điểm)

7. Trong suốt 1 năm trước đây, sau khi uống rượu có khí nào bạn cảm thấy hối hận vì đã uống không?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)          □ 1 tháng dưới 1 lần(1 điểm)	□  Một tháng cỡ 2 lần(2điểm)

□ Tuần cỡ 1 lần(3 điểm)  □ Hầu như hằng ngày(4 điểm)

8. Trong suốt 1 năm trước đây, có khi nào bạn không thể nhớ mọi việc đã diễn ra khi say sau khi tỉnh rượu?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)          □ 1 tháng dưới 1 lần(1 điểm)	□  Một tháng cỡ 2 lần(2điểm)

□ Tuần cỡ 1 lần(3 điểm)            □ Hầu như hằng ngày(4 điểm)

9. Có khí nào vì uống rượu mà bạn đã bị thương hoặc đã làm người trong gia đình hay người khác bị thương lần nào chưa?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)	□ Trước đây có thế nhưng trong một năm qua thì không(2 điểm)

□  Đã xảy ra trong suốt 1 năm qua(4 điểm)

10. Có khi nào bạn đã từng được người thân hay bác sĩ của bạn lo lắng về việc uống rượu của bạn hoặc bạn đã từng nghe lời khuyên là " hãy bỏ rượu hoặc là hạn chế rượu bia" lần nào chưa?

□ Hoàn toàn không (0 điểm)	□ Trước đây có thế nhưng trong một năm qua thì không(2 điểm)

□  Đã xảy ra trong suốt 1 năm qua(4 điểm)

Tổng cộng

(Mẫu đơn số 12-4)

ĐƠN KÊ  TOA (CAI RƯỢU/HẠN CHẾ RƯỢU BIA)

Ngày đến khám :

Họ và tên người khám :                      Giới tính : Nam/ nữ

1.  Tình trạng uống rượu của bạn

□ Mức độ uống rượu ở mức vừa phải	□ Mức độ uống rượu ở mức nguy hiểm

□ Ở mức độ lạm dụng chất cồn          □ Mức độ phụ thuộc vào chất cồn

2. Kê toa cai rượu/hạn chế rượu bia

1) Cần thiết được tư vấn và giáo dục.

□ Cần thiết bắt buộc không được uống rượu trong (     )ngày.

□ Không nên uống quá (     )cốc mỗi ngày và không nên uống quá (     )cốc trong 1 tuần.

□ Nên nghỉ uống (     )ngày trong 1 tuần.

□ Viết nhật ký uống rượu bia trong vòng 2 tuần rồi nhớ mang theo vào đợt khám lần sau.

□ Hãy nghiên cứu kỹ sách tư liệu nói về cai rượu bia.

2) Cần thiết phải điều trị bằng thuốc men.

□ Kê đơn thuốc để làm giảm ham muốn về rượu.

□ Khác

3. Thông qua việc cai rượu/hạn chế rượu bia, tình trạng sức khỏe của bạn có thể hy vọng được cải thiện đáng kể

□ Chứng trầm cảm/chứng bất an	□ Bệnh về đường tiêu hóa

□ Cao huyết áp	□ Bệnh về tim mạch

□ Bệnh đái đường	□ Chứng ngập máu(tê liệt)

□ Rối loạn mỡ máu(mỡ trong máu)	□ Loãng xương

□ Thừa cân/Béo phì	□ Vấn đề liên quan đến công việc

□ Quan hệ cá nhân	□ Tai nạn

□ Khác :

☞  Để giúp đỡ bạn một cách chuyên môn hơn, chúng tôi khuyên bạn nên đến nơi có tên dưới đây.

Tên bác sĩ phụ trách/ Họ và tên :

※ Bản kê toa này có tác dụng hướng dẫn phương pháp cải thiện thói quen sinh hoạt cho nên không thể sử dụng vào mục đích kê đơn hay chế biến thuốc.

(Mẫu đơn số 12-5)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ THÓI QUEN SINH HOẠT TẬP THỂ DỤC

Họ và tên người khám

Tôi muốn đánh giá về thói quen sinh hoạt có liên quan □

Hãy tìm và đánh dấu ✔ vào ô câu hỏi liên quan đến bản thân

1. Trung bình trong một tuần bạn vận động từ 20 phút trở lên ra nhiều mồ hôi và tim đập ở cường độ mạnh được bao nhiêu lần?

(Ví dụ: vận chuyển đồ nặng, đào đất, chạy bộ, thể hình, đi xe đạp với tốc độ nhanh)

□0   □1	□2	□3	□4	□5	□6	□7+

2. Trung bình trong một tuần bạn vận động từ 30 phút trở lên được bao nhiêu lần?

(Ví dụ: vận động hay đi dạo)

□0	□1	□2	□3	□4	□5	□6	□7+

3. Trung bình trong một tuần bạn vận động từ 30 phút trở lên với nhịp tim đập tăng mạnh và thở hổn hển ở mức độ hơi cao hơn so với ngày thường được bao nhiêu lần?

(Ví dụ: đi nhanh,vận chuyển đồ nhẹ, đi xe đạp, chơi quần vợt tay đôi )

□0	□1	□2	□3	□4	□5    □6   □7+

Tổng cộng

4. Trường hợp có vấn đề về bệnh tim và khi vận động bạn đã bao giờ chỉ nghe lời chỉ dẫn của bác sĩ bao giờ chưa?

□ Có	□ Không

5. Khi vận động bạn có cảm thấy đau ở vùng ngực lần nào chưa?

□ Có	□ Không

6. Vào tháng trước mặc dù trong thời gian đó không vận động, thế nhưng bạn có cảm thấy đau ở vùng ngực lần nào chưa?

□ Có	□ Không

7. Bạn có bao giờ bị mất thăng bằng do bị choáng hay bị ngất lần nào chưa ?

□ Có	□ Không

8. Sau khi bạn thay đổi hình thức vận động ,có phát sinh vấn đề gì về xương hoặc khớp hay không?

□ Có	□ Không

9. Hiện tại, bạn đã bao giờ được bác sĩ kê toa về bệnh huyết áp hay bệnh tim lần nào chưa?

□ Có	□ Không

10. Bạn có lý do gì khác để giải thích vì sao bạn không thể vận động được không?

□ Có	□ Không

(Mẫu đơn số 12-6)

ĐƠN KÊ  TOA VỀ TẬP THỂ DỤC

Ngày đến khám :

Họ và tên người khám :                      Giới tính : Nam / nữ

1. Mức độ vận động của bạn

□ Còn thiếu hụt trong việc duy trì sức khỏe.

□ Có thể duy trì được sức khỏe nhưng vẫn chưa phải ở mức độ đầy đủ để tăng cường sức khỏe.

□ Mức độ đầy đủ trong việc tăng cường sức khỏe.

2. Sau đây là nhũng hình thức vận động sẽ giúp bạn tăng cường sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bạn.

1) Chủng loại thể thao

□ Đi nhanh           □ Đi bộ	□ Leo núi

□ Bơi lội	□ Thể thao dưới nước    □ Đi xe đạp

□ Thể hình	□ Khiêu vũ	□ Yoga

□ Vận động cơ bắp	□ Khác :

2) Thời gian vận động

□ 10 phút	□ 15-30 phút	□ 30	phút trở lên      □ Khác:

3) Số lần vận động

□ 1 tuần 1-2 lần	□ 1 tuần 3-4 lần  □  1 tuần 5 lần trở lên

3. Thông qua vận động, tình trạng sức khỏe của bạn có thể hy vọng được cải thiện đáng kể

□ Béo phì/thừa cân                □ Căng thẳng	□ Cao huyết áp

□ Bệnh đái đường	□ Bệnh về tim mạch   □ Chứng ngập máu

□ Rối loạn mỡ máu(mỡ trong máu)  □ Loãng xương	□ Đau khớp/đau lưng

□ Té ngã	□ Chứng trầm cảm	□ Khác

☞ Để giúp đỡ bạn một cách chuyên môn hơn, chúng tôi khuyên bạn nên đến nơi có tên dưới đây

Tên bác sĩ phụ trách/ Họ và tên :

※ Bản kê toa này có tác dụng hướng dẫn phương pháp cải thiện thói quen sinh hoạt cho nên không thể sử dụng vào mục đích kê đơn hay chế biến thuốc.

(Mẫu đơn số 12-7)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ THÓI QUEN SINH HOẠT DINH DƯỠNG

Họ và tên người khám

Tôi muốn đánh giá về thói quen sinh hoạt có liên quan □

Hãy tìm và đánh dấu ✔ vào ô câu hỏi liên quan đến bản thân

1. Hằng ngày, uống sữa hoặc sữa đậu nành có hàm lượng canxi cao, các thực phẩm về sữa khác(ví dụ như ya ua vv) từ 1 ly(200㎖) trở lên.

□ Luôn luôn như vậy(5 điểm) □ Trung bình là vậy(3 điểm)  □ Không phải vậy(1 điểm)

2. Hằng ngày, hấp thụ thức ăn có chứa thịt, cá, trứng, đậu, đậu phụ vv ngày 3 lần trở lên.

□ Luôn luôn như vậy(5 điểm) □ Trung bình là vậy(3 điểm)   □ Không phải vậy(1 điểm)

3. Ngoài kimchi ra, hấp thụ thêm rau quả vào mỗi bữa ăn.

□ Luôn luôn như vậy(5 điểm) □ Trung bình là vậy(3 điểm)    □ Không phải vậy(1 điểm)

4. Hấp thụ trái cây(một quả) hoặc nước trái cây(1 ly) hằng ngày.

□ Luôn luôn như vậy(5 điểm) □ Trung bình là vậy(3 điểm)    □ Không phải vậy(1 điểm)

5. Bạn thường hấp thụ đồ chiên hoặc đồ xào bao nhiêu lần?

□ Tuần 4 lần trở lên(1 điểm)	□ Tuần 2-3 lần (3 điểm)	□ Tuần dưới 1 lần (5 điểm)

6. Bạn thường hấp thụ thực phẩm có chứa nhiều chất cholestetrol(thịt ba chỉ, lòng đổ trứng gà, mực vv) bao nhiêu lần?

□ Tuần 4 lần trở lên(1 điểm)	□ Tuần 2-3 lần (3 điểm)	□ Tuần dưới 1 lần (5 điểm)

7. Hấp thụ 1 trong số các thực phẩm như kem,bánh kem,bánh kẹo, đồ uống(cà phê, cola, nước gạo) hằng ngày.

□ Luôn luôn như vậy(5 điểm) □ Trung bình là vậy(3 điểm)    □ Không phải vậy(1 điểm)

8. Hấp thụ các loại mắm, muối củ cải ướp tương, cá khô ướp muối vv hằng ngày

□ Luôn luôn như vậy(5 điểm) □ Trung bình là vậy(3 điểm)  □ Không phải vậy(1 điểm)

9. Ăn đúng giờ đã quy định hằng ngày

□ Luôn luôn như vậy(5 điểm) □ Trung bình là vậy(3 điểm)  □ Không phải vậy(1 điểm)

10. Trong tổng số 5 chủng loại thực phẩm như ngũ cốc(cơm, bánh), thịt.cá.trứng.đậu, rau quả, trái cây, sữa, bạn hấp thụ bao nhiêu và bao nhiêu loại trong ngày?

□ 5 chủng loại (5 điểm)      □ 4 chủng loại (3 điểm)       □ dưới 3 chủng loại (1 điểm)

11. Bạn có thường đi ăn ngoài không(trừ bữa ăn được phục vụ bởi nơi bạn công tác ra)?

□ Tuần 5 lần trở lên(1 điểm)	□ Tuần 2- 4 lần (3 điểm)      □ Tuần dưới 1 lần (5 điểm)

Tổng cộng

(Mẫu đơn số 12-8)

ĐƠN KÊ  TOA VỀ DINH DƯỠNG

Ngày đến khám :

Họ và tên người khám :                      Giới tính : Nam / nữ

1. Thói quen ăn uống của bạn hiện tại

□ Ở trạng thái cần phải cải thiện nhiều hơn nữa

□ Trạng thái trung bình

□ Trạng thái tốt đủ để phòng ngừa bệnh tật và duy trì sức khỏe

2. Kê toa để cải thiện thói quen ăn uống

□ Uống sữa có hàm lượng chất béo ít hoặc ya ua và sữa đậu nành có chứa hàm lượng canxi cao mỗi ngày từ 1 ly trở lên.

□ Hấp thụ đậu, đậu phụ, cá, thịt trong 3 bữa ăn hằng ngày, dùng mỗi thứ một ít.

□ Hấp thụ các loại rau, rau cuốn, xà lách vào mỗi bữa ăn, 1 đĩa trở lên.

□ Hấp thụ trái cây ít nhất 1 quả hoặc 1 ly nước trái cây hằng ngày.

□ Hấp thụ đồ nướng, hấp, ướp gia vị thay vì đồ chiên hoặc xào.

□ Khi ăn đồ thịt, nếu có thể chỉ ăn phần thịt nạc và lột da của gà hoặc vịt đi rồi ăn. Không nên thường xuyên ăn các loại lươn, trứng cá, lòng hoặc cơ quan nội tạng.

□ Không nên ăn đồ vặt có chứa chất đường như kem, bánh kẹo, bánh kem, đồ uống.

□ Nên ăn nhiều chất đặc trong canh, lẫu, súp thay vì chỉ húp nước và hạn chế hấp thụ các đồ mặn như các loại mắm,muối củ cải ướp tương,đồ kho.

□ Không nên bỏ bữa sáng mà hãy ăn đủ đều đặn 3 bữa một ngày.

□ Không nên chỉ ăn một món mà hãy ăn đầy đủ các món ăn có chứa chất ngũ cốc,thịt và cá, rau quả, trái cây, sữa và thực phẩm sữa khác trong ngày.

□ Nên hạm chế giảm đi ăn ngoài, trường hợp khi đi ăn ngoài, nên tránh các thức ăn mặn, cay, và chứa nhiều dầu.

□  Uống ít nhất 8 ly nước hằng ngày (theo chỉ định thông thường)

3. Thông qua thói quen ăn uống lành mạnh, tình trạng sức khỏe của bạn có thể hy vọng được cải thiện đáng kể

□ Cao huyết áp           □ Bệnh đái đường

□ Bệnh về tim mạch      □ Rối loạn mỡ máu(mỡ trong máu)

□ Chứng ngập máu        □ Bệnh về mạch máu ngoại vi

□ Loãng xương	□ Béo phì/thừa cân

□ Bệnh viêm khớp	□ Khác:

☞ Để giúp đỡ bạn một cách chuyên môn hơn, chúng tôi khuyên bạn nên đến nơi có tên dưới đây.

Tên bác sĩ phụ trách / Họ và tên :

※ Bản kê toa này có tác dụng hướng dẫn phương pháp cải thiện thói quen sinh hoạt cho nên không thể sử dụng vào mục đích kê đơn hay chế biến thuốc.

(Mẫu đơn số 12-9)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ THÓI QUEN SINH HOẠT BÉO PHÌ

Họ và tên người khám		Tôi muốn đánh giá về thói quen sinh hoạt có liên quan □
Hãy tìm và đánh dấu ✔ vào ô câu hỏi liên quan đến bản thân
◆ Chiều cao : __________cm ◆ Trọng lượng : __________kg ◆ Vòng eo : __________cm ◆ Chỉ số khối lượng cơ thể :__________ kg/㎡ 1. Trọng lượng của hiện tại của bạn có tăng lên 10 kg so với trong lượng của những năm ở lứa tuổi từ 15-20 hoặc lứa tuổi từ 20-25 không? □ Có □ Không 2. Cho tới nay ,bạn đã thử giảm cân được bao nhiêu lần? □ Chưa thử lần nào □ 1~3 lần □ Trên 4 lần □ Vẫn luôn cố gắng giảm cân 3. Bạn có quan tâm đến việc duy trì trọng lượng cơ thể thông qua việc giảm cân hay không? □ Hầu như không quan tâm □ Có quan tâm □ Rất quan tâm

(Mẫu đơn số 12-10)

ĐƠN KÊ TOA VỀ BÉO PHÌ

Ngày đến khám :

Họ và tên người khám :                      Giới tính : Nam / nữ

◆ Chiều cao :       cm          ◆ Trọng lượng :         kg

◆ Vòng eo :       cm           ◆  Chỉ số khối lượng cơ thể :        kg/m2

1. Bạn đang

□ bị thiếu cân	□ có cân nặng bình thường

□ béo phì	□ béo phì ở mức báo động

2. Bạn

□ bị béo phì ở vùng bụng	□ không bị béo phì ở vùng bụng

3. Đối với tình trạng cân nặng hiện nay của bạn, có nguy cơ phát sinh bệnh đi kèm(bệnh về tim.não,bệnh đái đường, cao huyết áp, rối loạn mỡ máu vv)

□ Thấp	□ Trung bình	□ Hơi tăng

□ Tăng ở mức độ vừa phải	□ Tăng nhanh             □ Tăng rất nhanh

4. Mục tiêu cân nặng

○ Đặt mục tiêu là giảm trọng lượng của bạn hiện nay xuống còn (     )% ở đợt 1

○ Mục tiêu cân nặng của bạn ở đợt 1 là             kg.

○ Thời gian thực hiện mục tiêu cân nặng ở đợt 1 là              tháng.

○ Mỗi tháng phải giảm cân nặng              kg.

5. Kê toa về béo phì

□ Giảm bớt lượng thức ăn   □ Giảm bớt ăn vặt/ăn đêm  □ Giảm bớt đi ăn ngoài và thức ăn nhanh

Hãy xin kê toa(□ Hút thuốc □ Uống rượu  □ Vận động  □ Dinh dưỡng)

□ Cần thiết được điều trị bằng thuốc

□ Khác:

6. Thông qua việc giảm cân, tình trạng sức khỏe của bạn có thể hy vọng được cải thiện đáng kể

□ Chứng nghẽn tim/nhồi máu cơ tim     □Trở ngại về lượng đường trong máu khi bụng rỗng/bệnh đái đường  □ Chứng ngập máu	□ Cao huyết áp

□ Rối loạn mỡ máu(mỡ trong máu)      □ Bệnh về mạch máu ngoại vi   □ Chứng ngưng thở khi    ngủ     □ Viêm xương khớp

□ Bệnh về tiết niệu( đi tiểu trộm)       □ bệnh về túi mật              □ Khác:

☞ Để giúp đỡ bạn một cách chuyên môn hơn, chúng tôi khuyên bạn nên đến nơi có tên dưới đây.

☞ Để quản lý cân nặng thành công, cần phải quản lý một cách định kỳ

Tên bác sĩ phụ trách / Họ và tên :

※ Bản kê toa này có tác dụng hướng dẫn phương pháp cải thiện thói quen sinh hoạt cho nên không thể sử dụng vào mục đích kê đơn hay chế biến thuốc.

(Mẫu đơn số 13)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ CHỨNG TRẦM CẢM ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG Ở TUỔI 40

Dưới đây là hạng mục câu hỏi về trạng thái của bạn trong suốt 1 tuần trước. Hãy trả lời về số lần xảy ra về những việc được nêu dưới đây đã diễn ra trong suốt một tuần qua.

Trong suốt 1 tuần vừa qua tôi đã ① Rất hiếm khi(dưới 1 ngày trong suốt 1 tuần) ② Đôi khi xảy ra (suốt 1～2 ngày trong một tuần qua) ③ Thỉnh thoảng (suốt 3～4 ngày trong một tuần qua) ④ Hầu như luôn xảy ra (trên 5 ngày trong một tuần qua)
1. Dần có cảm giác cô đơn và bị làm phiền bởi những việc không đâu vào đâu trong ngày thường.	①	②	③	④
2. Không muốn ăn và không cảm thấy ngon miệng	①	②	③	④
3. Cho dù có người giúp đỡ, thế nhưng khó có thể thoát khỏi tâm trạng u uất.	①	②	③	④
4. Khó khăn trong việc tập trung tinh thần để làm việc	①	②	③	④
5. Cuộc sống tạm ổn	①	②	③	④
6. Rất bi quan	①	②	③	④
7. Cảm thấy mệt mỏi trong mọi công việc	①	②	③	④
8. Suy nghĩ một cách ảm đạm về công việc trước mắt	①	②	③	④
9. Có suy nghĩ rằng cho đến nay cuộc đời mình đã thất bại	①	②	③	④
10. Có suy nghĩ rằng ít nhất đi chăng nữa mình có năng lực như người bình thường khác	①	②	③	④
11. Ngủ không ngon giấc	①	②	③	④
12. Cảm thấy sợ hãi	①	②	③	④
13. Ít nói hơn so với ngày thường	①	②	③	④
14. Luôn cảm thấy mình cô độc trơ trọi một mình ở thế gian này	①	②	③	④
15. Sinh hoạt với không một chút bất mãn nào cả	①	②	③	④
16. Có cảm giác người khác không thân thiện xa lánh mình	①	②	③	④
17. Bỗng nhiên nước mắt lại trào ra	①	②	③	④
18. Buồn phiền trong lòng	①	②	③	④
19. Có cảm giác hình như người khác ghét bỏ mình	①	②	③	④
20. Không cách gì hình dung và nghĩ ra mình nên làm gì	①	②	③	④

※ Tính điểm : số ①(0 điểm), số ② (1 điểm), số③ (2 điểm)  số④ (3 điểm) / Tổng điểm là 60 điểm

(Tuy nhiên, trường hợp đối với các câu hỏi số 5, số 10, số 15 thì ngược lại)

(Mẫu đơn số 13-2)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ CHỨNG TRẦM CẢM ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG Ở TUỔI 66

Hãy đọc kỹ câu hỏi dưới đây rồi điền câu trả lời  có nội dung liên quan đến tỉnh trạng của bản thân hiện tại.

1. Nói chung, bạn có thấy hài lòng với cuộc sống hiện tại không?	Có	Không
2. Gần đây lượng hoạt động hay sự ham muốn của bạn có bị giảm xuống hay không?	Có	Không
3. Bạn có cảm giác rằng mình đang sống một cách vô dụng?	Có	Không
4. Có nhiều lúc bạn có cảm thấy chán đời hay không?	Có	Không
5. Thường ngày, tâm trạng của bạn có hay sảng khoái không?	Có	Không
6. Bạn có cảm thấy bất an vì có linh cảm đến một việc không hay sắp xảy ra với mình không?	Có	Không
7. Nói chung, tâm trạng của bạn có thường vui vẻ hay không?	Có	Không
8. Bạn có thường cảm thấy tuyệt vọng không?	Có	Không
9. Bạn ghét ra ngoài và chỉ ở trong nhà thôi phải không?	Có	Không
10. Bạn có nghĩ rằng trí nhớ của mình kém hơn so với các bạn già đồng trang lứa với mình?	Có	Không
11. Bạn có thấy vui vì mình đã sống được đến thời điểm hiện tại hay không?	Có	Không
12. Bạn có nghĩ rằng hiện tại mình là người vô dụng hay không?	Có	Không
13. Bạn có trí nhớ tốt chứ?	Có	Không
14. Bạn có cảm thấy hiện tại mình không có bất kỳ một hoài bão gì hay không?	Có	Không
15. Bạn có nghĩ rằng mình thua kém hơn so với người khác hay không?	Có	Không
Cộng (do cơ quan khám điền)
Tổng số điểm (do cơ quan khám điền)

※ Tính điểm :Có (1 điểm), Không (0điểm), Tổng điểm là 15 điểm

(Tuy nhiên, trường hợp đối với các câu hỏi 1,5,7,11,13 thì ngược lại)

(Mẫu đơn số 13-3)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TRỞ NGẠI VỀ CHỨC NĂNG

NHẬN THỨC ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG Ở TUỔI 66-70-74

Đây là bảng câu hỏi nhằm đánh giá trở ngại về chức năng nhận thức. Đối với từng câu hỏi, bạn hãy so sánh tình trạng bản thân ở thời điểm hiện tại với tình trạng bản thân của 1 năm trước rồi đánh dấu vào ô có liên quan.(Nếu có người cùng gia đình đi cùng thì người đó có thể điền thay, trường hợp đi một mình thì bản thân phải điền vào)

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU CHỨNG MẤT TRÍ NHỚ Ở HÀN QUỐC-C	Không (0 điểm)	Thỉnh thoảng(đôi khi)như vậy (1 điểm)	Thường xuyên(nhiều khi) (2 điểm)
1. Không nắm rõ hôm nay là ngày gì, tháng gì.
2. Không tìm ra đồ vật mà bản thân đã đặt xuống.
3. Liên tục lặp lại câu hỏi.
4. Hứa rồi lại quên mất.
5. Đem đồ vật đi rồi bỏ quên không mang theo về.
6. Lưỡng lự vì khó khăn khi nói ra đồ vật, tên của người.
7. Liên tục hỏi câu hỏi vì không hiểu nội dung trong khi nói chuyện.
8. Có lần bị lạc do quên đường.
9. Khả năng tính toán kém đi so với trước đây.( ví dụ: không tính toán được giá cả đồ vật hay tính toán khoản tiền thừa)
10. Thay đổi tính cách so với trước đây.
11. Lúng túng khi sử dụng dụng cụ mà bản thân đã từng sử dụng thành thạo trước đây(ví dụ như máy giặt, nồi cơm điện, máy xới.
12. So với trước đây,không thể dọn dẹp sắp xếp đồ vật trong phòng hay trong nhà được.
13. Không chọn được áo mặc sao cho thích hợp với hoàn cảnh một mình được.
14. Sử dụng phương tiện giao thông công cộng và không tìm ra được nới muốn đến(ngoại trừ lý do trở ngại về cơ thể.(viêm khớp)
15. Dù áo hay đồ lót đã bẩn nhưng vẫn không chịu thay đồ.
Tổng điểm	/ 30